Więcej

    Leki antyfibrotyczne w zapobieganiu włóknieniu płuc w trakcie COVID-19

    Zastosowanie leków antyfibrotycznych w COVID-19 powinno zależeć od identyfikacji biomarkerów na wczesnym etapie choroby, jeszcze przed koniecznością zastosowania u pacjentów wentylacji, w celu wykrycia pacjentów o złym rokowaniu, u których może dojść do zwłóknienia płuc i ostrego uszkodzenia płuc.

    Od kiedy pojawiły się pierwsze doniesienia na te­mat nowego koronawirusa, rozpoczęły się ba­dania naukowe mające na celu wyjaśnienie jego istoty, sposobu działania, przemieszczania itp. Już pierw­sze obserwacje zwróciły uwagę naukowców na podo­bieństwa głównych czynników ryzyka ciężkiej postaci COVID-19 z czynnikami ryzyka charakterystycznymi dla idiopatycznego zwłóknienia płuc – IPF (idiophatic pulmo­nary fibrosis). W obu przypadkach jest to wiek (starszy), płeć męska i choroby współistniejące takie jak nadciśnie­nie, choroba niedokrwienna serca i cukrzyca. Te podo­bieństwa wydawały się o tyle istotne, że u najciężej cho­rych zakażonych wirusem SARS-CoV-2, dochodziło do włóknienia płuc. Potwierdziły to m. in. badania eksper­tów z Hiszpańskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Klatki Piersiowej (SEPAR) oraz zespołu medycznego z hiszpań­skiego Uniwersytetu Szpitala Wysp Kanaryjskich (HUC). Wystąpienie włóknienia płuc stwierdzano nawet po 6-8 tygodniach od przebycia przez pacjenta zakażenia SARS-Cov-2. Najczęściej dotyczyło to chorych w bardzo ciężkim stanie, którzy byli leczeni na oddziałach intensywnej terapii.

    – Wprawdzie większość pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 wychodzi z oddziałów intensywnej terapii bez zmian zwłóknieniowych w płucach, jednak istnieje też całkiem spora grupa tych, u których zjawisko zwłók­nienia się pojawia. U wielu osób te niekorzystne zmiany w płucach z pewnością będą trwałe – powiedział jeden z ekspertów, dr Orlando Acosta. Dodał też, że obec­nie kilka zespołów medycznych z różnych ośrodków na świecie prowadzi badania osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2 pod kątem występowania u nich wczesnych zmian zwłóknieniowych w płucach.

    IPF A NIEWYDOLNOŚĆ PŁUC

    Idiopatyczne zwłóknienie płuc jest chorobą rzadką, za­chorowalność wynosi 6-8 przypadków na 100 tys. Prawi­dłowa struktura pęcherzyków płucnych jest zastępowana produkowaną w nadmiarze tkanką łączną. Prowadzi to do niewydolności płuc, a w konsekwencji do zgo­nu. Do tej pory nie wiadomo, co jest przyczyną scho­rzenia. Wśród różnych hipotez są też i takie, które mó­wią o przebytych ciężkich infekcjach wirusowych, które mogą indukować uszkodzenie nabłonka dróg oddecho­wych. Nie bez znaczenia jest palenie tytoniu i przebywanie w zanieczyszczonym środowisku.

    O tym, jak szybko IPF prowadzi do całkowitej nie­wydolności płuc, świadczą liczby: zdrowy 60-latek traci rocznie ok. 30-40 ml pojemności życiowej płuc. To na­turalny proces fizjologiczny, związany z procesem sta­rzenia. Osoba chora na IPF, jeśli nie jest leczona, traci rocznie ponad 200 ml pojemności życiowej płuc. Osoba z IPF, która jest leczona nowymi lekami, traci rocznie ok. 100 ml pojemności płuc.

    IPF jest chorobą postępującą, w której czynność płuc nieuchronnie spada, co prowadzi do niewydolności od­dechowej i śmierci. Jedynym skutecznym, jak dotąd, le­czeniem, jest przeszczep płuc. Duża część pacjentów z IPF jest leczona jednym z dwóch dostępnych obecnie leków przeciwfibrotycznych – pirfenidonem lub nintedanibem, które spowalniają tempo progresji choroby, ale jej nie likwidują. Częstość występowania idiopatycz­nego zwłóknienia płuc rośnie, szacuje się, że dziś cho­roba dotyka ok. 3 mln osób na świecie, jednak chorych będzie przybywać. Zwłaszcza, jak sugerują autorzy arty­kułu w „Lancecie” („Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotoc therapy”) w związku z pandemią COVID-19, gdyż obciążenie zwłóknienio­wą chorobą płuc prawdopodobnie znacznie wzrośnie w grupie pacjentów chorych na COVID-19.

    NOWE ZASTOSOWANIA TERAPII PRZECIWFIBROTYCZNYCH

    Eksperci wypowiadający się na łamach „The Lancet” su­gerują, że terapia przeciwfibrotyczna, gdy jest stoso­wana we wczesnych stadiach zakażenia SARS-CoV-2, może mieć znaczące korzyści w zmniejszaniu uszko­dzeń zwłóknieniowych, spowodowanych działaniem SARS-CoV-2. Lekami przeciwfibrotyczynymi, które takie działanie wykazują, jest właśnie pirfenidon i nintedanib (badanie INPULSIS, INBUILD). Mają one różne mechani­zmy działania, jednak obydwa działają na czynniki wzro­stu – grupę cytokin odpowiedzialnych za nadmierną niekontrolowaną produkcję tkanki łącznej. Obydwa leki są na razie dostępne tylko w postaci doustnej, dlatego nie można ich stosować u pacjentów zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie, co wyraźnie ogranicza ich stosowanie u osób z ciężkim COVID-19 na oddziale intensywnej terapii (wziewny preparat pirfenidonu jest w trakcie oceny u pacjentów z COVID-19). Należy też brać pod uwagę – na co zwracają uwagę eksperci – że zarówno pirfenidon, jak nintedanib, mogą powodować hepatoksyczność, a zaburzenia czynności wątroby są częste u pacjentów zakażonych SARS-CoV-19.

    Do tej pory terapie przeciwfibrotyczne były stoso­wane wyłącznie w przewlekłych zaburzeniach zwłók­nieniowych, głównie w idiopatycznym zwłóknieniu płuc, ale także w postępującej chorobie zwłóknieniowej płuc w zaburzeniach innych niż IPF. Zastosowanie tych te­rapii w COVID-19 powinno zależeć od identyfikacji bio­markerów na wczesnym etapie choroby, jeszcze przed koniecznością zastosowania u pacjentów wentylacji, w celu wykrycia pacjentów o złym rokowaniu, u których może dojść do zwłóknienia płuc i ostrego uszkodzenia płuc. Przed 2019 r. nintedanib i pirfenidon były badane wyłącznie w IPF, jednak coraz bardziej oczywiste staje się, że takich terapii mogą wymagać też pacjenci z inny­mi śródmiąższowymi chorobami płuc, o obrazie podob­nym do IPF. Stąd zainteresowanie naukowców, by wyko­rzystać te leki w zakażeniu SARS-CoV-2.

    CORAZ WIĘCEJ NOWYCH ZWIĄZKÓW

    W ostatnich latach nastąpił ogromny wzrost liczby związków, ocenianych w leczeniu zwłóknienia płuc, z których wiele mogłoby znaleźć zastosowanie także w terapii COVID-19. Potencjalne terapie przeciwfibro­tyczne mogą mieć korzystny wpływ na leczenie zakaże­nia wirusem SARS-CoV-2 poprzez szereg różnych me­chanizmów, takich jak zapobieganie wychwytywaniu i replikacji wirusa, hamowanie sygnalizacji wirusowej oraz poprzez korzystny wpływ na układ renina-angio­tensyna. Chociaż pozostaje jeszcze wiele do zrobienia, aby te związki można było uznać za bezpieczne, tak­że w kontekście COVID-19, istnieją mocne uzasadnie­nia biologiczne wskazujące, że terapie antyfibrotyczne mogą mieć potencjał jako terapie dla ciężkich postaci COVID-19.

    Wielu pacjentów z COVID-19, u których rozwinie się zespół ostrej niewydolności płuc (ARDS) przeżywa ostrą fazę choroby. Część jednak umiera w wyniku postępu­jącego zwłóknienia płuc. Eksperci postulują, by rozwa­żyć każdą potencjalną interwencję przeciwfibrotyczną już w pierwszym tygodniu wystąpienia ARDS.

    Rozpowszechnienie zwłóknienia płuc po COVID-19 może ujawnić się dopiero po pewnym czasie, jednak wczesne analizy wykonane u pacjentów po wypisie ze szpitala pokazują wysoki wskaźnik nieprawidłowości zwłóknieniowych. Eksperci na łamach „The Lancet” po­dają jako przykład analizę z badania 108 pacjentów, z których 51 miało zaburzone przepływy gazowe, a 27 zmniejszoną całkowitą pojemność płuc. Znacznie gor­sze wyniki zaobserwowano u pacjentów z ciężką postacią COVID-19. Podkreśla się, że warto korzystać z doświadczeń poprzednich epidemii SARS i MERS. Jedno z badań kontrolnych pacjentów z SARS wykaza­ło, że u 62 proc. pacjentów wystąpiło zwłóknienie płuc, po średnim okresie obserwacji 37 dni po wypisie ze szpitala. Eksperci podkreślają, że konieczne są dalsze długoterminowe badania kontrolne w celu ustalenia prawdziwej częstości występowania zwłóknienia po COVID-19.

    Biorąc pod uwagę skalę pandemii COVID-19 i licz­bę osób wymagających wentylacji inwazyjnej, zwłóknie­nie płuc może stanowić poważny ogólnoświatowy pro­blem. Eksperci na łamach „The Lancet” podkreślają, że cała społeczność medyczna zajmująca się śródmiąższowymi chorobami płuc, powinna się zjednoczyć, aby zbadać długoterminowe konsekwencje COVID-19 i opra­cować strategie rozwiązania tego problemu, oparte na twardych dowodach naukowych.

    Bożena Stasiak

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prezes Grądkowski: „Ta ustawa może pogrążyć polskich producentów”. Posłowie uspokajają

    Założenia są bardzo dobre: ustawa ma zapewnić pacjentom bezpieczeństwo. Popieram ten postulat, jednak najwięcej wątpliwości budzą przepisy dotyczące propozycji kar. Nasza propozycja polega na dodaniu...

    Czy higiena jamy ustnej powinna zostać włączona do metod walki z COVID-19? Dzień Nitkowania – 26 listopada 2021 r.

    Nitkowanie zębów znacząco wpływa na poprawę jakości zdrowia jamy ustnej i powinno stanowić nieodłączny element codziennej higieny.Samo szczotkowanie zębów nie wystarczy, aby zapobiegać namnażaniu...

    Michał Nitka: Leki blisko pacjentów

    Europa straciła pozycję lidera w obszarze produkcji aktywnych składników farmaceutycznych w  sektorze leków generycznych. Teva, jako jeden z największych dostawców leków do europejskich  systemów  opieki zdrowotnej, dba o zaopatrzenie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D