Flozyny zrobiły w kardiologii bezdyskusyjną karierę. Niesłychanym, wręcz sensacyjnym, odkryciem był fakt, że w przypadku niewydolności serca pomagają one zarówno pacjentom z cukrzycą, jak bez cukrzycy. Dziś wiemy także, że przynoszą korzystne efekty w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory: w tym wskazaniu nie mamy jeszcze refundacji – mówi prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Czy w gabinecie kardiologa często pojawiają się pacjenci z cukrzycą typu 2? Z jakimi problemami?
W gabinecie kardiologa często pojawiają się pacjenci z cukrzycą typu 2 i niestety zbyt często już z powikłaniami sercowymi. W naszym kraju bardzo rzadko, niestety, zdarza się sytuacja, kiedy pacjent z cukrzycą typu 2 przychodzi po porady profilaktyczne, czy też by wykluczyć chorobę serca. Zwykle pacjenci z cukrzycą typu 2 mają już powikłania narządowe lub wręcz nazwaną chorobę serca. Szkoda, że tak się dzieje, gdyż powikłania ze strony serca w cukrzycy typu 2 pojawiają się na wczesnym etapie i gdyby zareagować wcześnie, tzn. energicznie wprowadzić zalecenia niefarmakologiczne i terapię, można by uniknąć wielu tragicznych powikłań.
Z drugiej strony wśród chorych, którzy trafiają do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego, aż dwie trzecie ma zaburzenia tolerancji glukozy ? czy to cukrzycę, czy stan przedcukrzycowy. To bardzo wysoki odsetek.
Proszę też zwrócić uwagę, że większość nakładów finansowych z NFZ przeznaczonych dla pacjentów z cukrzycą typu 2 jest przeznaczanych na leczenie powikłań tej choroby, a nie na profilaktykę czy nowoczesne terapie: tak przynajmniej było do niedawna. Problem ten jest naprawdę bardzo poważny. Wierzę, że wprowadzane w ostatnim czasie nowe terapie mogą tę sytuacje radykalnie zmienić na lepsze.
Jaki jest związek chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy? Czy można uznać, że cukrzyca jest chorobą sercowo-naczyniową?
Już w XX wieku zaczęliśmy rozumieć, że ?cukrzyca jest chorobą układu sercowo-naczyniowego?. Definicję tę podało Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne w 1999 r. i jest ona aktualnie uznawana przez wszystkie wytyczne zarówno towarzystw diabetologicznych jak i kardiologicznych.
Cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn chorób układu krążenia. Około 75-80% chorych na cukrzycę umiera z powodu chorób serca. Osoby ze stwierdzoną cukrzycą typu 2 są dwu-czterokrotnie bardziej obciążone ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, niż osoby, które nie chorują na cukrzycę. Po 10 latach chorowania na cukrzycę typu 2 ok. 20 proc. pacjentów przechodzi świeży zawał serca.
Cukrzyca typu 2 jest również silnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Hiperglikemię stwierdza się u ponad 60 proc. chorych hospitalizowanych z powodu ostrego udaru mózgu. Hiperglikemia stwierdzana w ostrym okresie udaru jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, zarówno u osób chorych na cukrzycę, jak i bez cukrzycy.
Czy to prawda, że chorzy na cukrzycę typu 2 są w takim samym stopniu zagrożeni zawałem serca jak chorzy, którzy przebyli zawał, a nie chorują na cukrzycę?
W grupie chorych na cukrzycę typu 2 obserwuje się takie samo ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego, jak w grupie chorych bez cukrzycy, którzy wcześniej przebyli zawał. Stało się to właśnie podstawą tego słynnego stwierdzenia, że cukrzyca stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca. Zawał serca występuje dwa razy częściej u mężczyzn i sześć razy częściej u kobiet chorych na cukrzycę niż w pozostałej populacji.
Dlaczego zapobieganie rozwojowi powikłań sercowo-naczyniowych jest tak ważne w leczeniu cukrzycy?
Powikłania ze strony serca to ogromny problem u pacjentów z cukrzycą. Zapobieganie rozwojowi powikłań sercowo-naczyniowych jest kluczowe. Znaczna większość, bo nawet 75-80 proc. chorych na cukrzycę umiera z powodu chorób układu krążenia.
Jedną z dwóch nowoczesnych grup leków, które stały się przełomem w leczeniu cukrzycy typu 2, są flozyny. Jakie jest obecnie w zalecaniach towarzystw naukowych miejsce flozyn w leczeniu cukrzycy typu 2? Dlaczego tak ważne jest ich stosowanie u pacjentów?
Przez długie lata, a nawet dziesięciolecia trwały poszukiwania nowych leków obniżających poziom glikemii, które jednocześnie wpływałyby korzystnie na serce. Wykonano mnóstwo naukowej pracy, ale dopiero badania z flozynami oraz agonistami receptora GLP-1 wywróciły świat do góry nogami w najlepszym możliwym znaczeniu. Proszę zwrócić uwagę na wyniki badań, według których w/w leki zmniejszają ryzyko chorób serca i naczyń, a także zwiększają szansę na ochronę nerek u pacjentów z cukrzycą.
Wg obecnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Wytyczne Prewencji Chorób Serca z 2021 r.) każdy pacjent z cukrzycą i wysokim ryzykiem powikłań ze strony serca powinien być leczony albo flozyny, albo analogiem GLP-1. Jeśli pacjent ma niewydolność serca czy choćby skłonność do rozwoju niewydolności serca naturalnym wyborem jest flozyna. Jeśli mamy zaś do czynienia z chorym na cukrzycę typu 2, z otyłością i bez niewydolności serca, dobrym wyborem będzie analog GLP-1.
Rzecz w tym, że właściwie nie ma osób z cukrzycą typu 2 i małym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Osoby z umiarkowanym ryzykiem spotyka się też rzadko. Miażdżąca większość pacjentów z cukrzycą typu 2 to chorzy z wysokim albo bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań ze strony serca. Pacjenci po zawale z cukrzycą i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka takim jak: Lp(a) >50 mg/dL lub hsCRP >3 mg/L lub przewlekłą chorobą nerek [eGFR <60 ml/min/1,73 m2]) stanowią grupę ekstremalnie wysokiego ryzyka powikłań ze strony serca.
Czy stosowanie flozyn jest obecnie preferowane już na początku leczenia?
Powiedziałabym, że nigdy nie jest za wcześnie, żeby sięgnąć po taki lek jak flozyna u pacjenta z cukrzycą, dlatego że mamy w trakcie leczenia wyraźną ochronę serca, a przy tym nic właściwie nie tracimy, bo ewentualne skutki uboczne są rzadkie i zwykle niegroźne. Podkreślę to bardzo mocno, że flozyny nie powodują hipoglikemii. Do hipoglikemii dochodzi tylko wtedy, gdy zastosujemy zbyt dużą dawkę insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika w połączeniu z flozyną.
W tym roku rozszerzona została w Polsce możliwość refundacji flozyn w leczeniu cukrzycy typu 2. Jacy pacjenci mogą obecnie korzystać z refundowanego leczenia?
W roku 2022 zostały zmienione warunki refundacji flozyn. Te warunki są one teraz coraz częściej możliwe do spełnienia i wtedy koszt leczenia flozynami zmniejsza się o połowę. Do tej pory nowoczesne leki w cukrzycy typu 2 były refundowane tylko dla niewielu pacjentów. W tym roku te wskazania się zmieniły, zarówno dla flozyn, jak dla analogów GLP-1.
Pierwsza zmiana w refundacji flozyn i analogów GLP-1 dotyczy obniżenia poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) z 8% do 7,5%. Druga zmiana to obniżenie wskaźnika BMI z 35 do 30 w przypadku analogów GLP-1. Co istotne, refundacja dotyczy także pacjentów, którzy już korzystają z dwóch leków, przy czym jednym z nich może być insulina. Tym pacjentom również przysługuje refundacja. To przełomowe postanowienie otworzyło drzwi do refundacji dla wielu nowych chorych.
Pierwsze badania dotyczące wysokiej skuteczności flozyn pojawiły się już siedem lat temu. Okrzyknięto je przełomem. Co dziś wiemy o skuteczności stosowania inhibitorów SGLT-2?
Pierwsze doniesienia na temat inhibitorów SGLT-2 powodujących, że glukoza wydalana jest z organizmu wraz z moczem, pojawiły się faktycznie we wrześniu 2015 r. i dotyczyły empagliflozyny. Badanie z empagliflozyną o akronimie EMPA-REG przyniosło znakomite, przełomowe wyniki, jakich diabetolodzy i kardiolodzy nie obserwowali w przypadku stosowania starszych leków przeciwcukrzycowych od dziesięcioleci. Badanie wykazało, iż lek znacznie, bo aż o 38 proc. zmniejsza ryzyko zgonu chorych na cukrzycę typu 2 z powodu chorób układu krążenia, a konieczność hospitalizacji z powodu niewydolności serca spadła o 35 proc. Eksperci wyjaśnili, że flozyna obniża nie tylko poziom glukozy, ale również ciśnienie tętnicze krwi, ma efekt moczopędny, hamuje rozwój przewlekłej choroby nerek, a ponadto powoduje, że pacjenci z cukrzycą tracą na wadze. Prawdopodobnie lek powoduje przestawienie komórki mięśnia sercowego na zupełnie inne tory związane z produkcją i wykorzystaniem energii. Podobne korzystne wyniki uzyskano dla dapagliflozyny w badaniu DECLARE-TIMI 58.
Podobnym przełomem były też wyniki badań u chorych z niewydolnością serca, bez towarzyszącej cukrzycy?
W kolejnych latach przeprowadzono dwa kolejne, niezwykle ważne ? nie waham się powiedzieć: przełomowe ? badania z empagliflozyną i dapagliflozyną u chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Oba badania pokazały istotne zmniejszenie tzw. punktu końcowego obejmującego zgon sercowy oraz hospitalizacje spowodowane zaostrzeniem niewydolności serca. Na tej podstawie flozyny wdarły się przebojem do ścisłej czołówki leków zalecanych do stosowania u pacjentów z niewydolnością serca i uszkodzoną istotnie lewą komorą jako leki przedłużające życie w tej zagrożonej grupie chorych. Poziom rekomendacji takiego leczenia jest najwyższy z możliwych, a wytyczne towarzystw naukowych po obu stronach Atlantyku są ze sobą absolutnie zgodne.
W grupie chorych z cukrzycą i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory te leki są obecne refundowane w Polsce szeroko; warunki refundacji są możliwe do spełnienia u przeciętnego pacjenta. Jest to niezmiernie ważne, ponieważ obniża to koszt terapii niewydolności serca.
Empagliflozyna i dapagliflozyna są więc refundowane z odpłatnością 30 proc. w przewlekłej niewydolności serca u dorosłych pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ? 40 proc.) oraz utrzymującymi się objawami choroby w klasie II-IV NYHA, pomimo zastosowania terapii opartej na ACEi (lub ARB/ARNi) i lekach z grupy beta-adrenolityków oraz, jeśli wskazane, antagonistach receptora mineralokortykoidów.
Trzeba przyznać, że flozyny zrobiły w kardiologii bezdyskusyjną karierę w najlepszym tego słowa znaczeniu. Niesłychanym, wręcz sensacyjnym, odkryciem był fakt, że flozyny u chorych z niewydolnością serca pomagają pacjentom zarówno z cukrzycą jak i bez cukrzycy. Dziś wiemy już także, że flozyny przynoszą korzystne efekty w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. W tym wskazaniu nie mamy jeszcze refundacji.
Istotną dla pacjenta zaletą flozyn jest droga podania. Są one w postaci tabletek. Leki z grupy analogów GLP-1 (poza jedynym wyjątkiem ? doustna postać semaglutydu) wymagają podawania we wstrzyknięciach podskórnych.
Czy z Pani praktyki jest już widoczne, że diabetolodzy w większym stopniu sięgają po flozyny?
Myślę, że zarówno diabetolodzy jak i kardiolodzy coraz częściej sięgają po flozyny jako leki skuteczne, zmniejszające ryzyko powikłań ze strony serca, a jednocześnie bardzo bezpieczne, niepowodujące hipoglikemii. Owszem, był taki czas, na początku, kiedy flozyny wchodziły na nasz rynek, kiedy to kardiolodzy oglądali się na diabetologów. Powiem więcej, pierwsze zalecenia amerykańskie czy nawet europejskie dotyczące prewencji chorób serca u pacjentów z cukrzycą typu 2 początkowo zostały przez lekarzy praktyków troszkę przeoczone. Dopiero od około dwóch-trzech lat o flozynach jest bardzo głośno i są one stosowane w coraz większym stopniu.
Czy w przypadku flozyn można mówić o efekcie klasy, czy w tej grupie są leki preferowane, jeśli chodzi o zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym wśród pacjentów z cukrzycą, jak również u chorych z niewydolnością serca?
Myślę, że w przypadku flozyn można śmiało mówić o efekcie klasy, zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak i u chorych z niewydolnością serca. Empagliflozyna i dapagliflozyna są praktycznie równie dostępne. Obydwa leki są refundowane, a ich cena jest podobna. Korzyści obu leków mają podobny zakres, a profil bezpieczeństwa jest równie dobry.
Co można zrobić jeszcze, by poprawić leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2 i zminimalizować ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych?
W zapobieganiu przewlekłym powikłaniom bardzo istotną rolę odgrywa wielokierunkowe leczenie cukrzycy obejmujące także kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, stężenia cholesterolu, funkcji nerek oraz masy ciała. Palenie papierosów znacznie zwiększa ryzyko choroby układu krążenia i przedwczesnego zgonu u pacjentów z cukrzycą.
Kluczowe znaczenie ma leczenie cukrzycy od momentu jej rozpoznania. Niestety, dostęp pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą do konsultacji diabetologa jest w Polsce ograniczony. Pacjenci kierowani są na taką konsultację już w stadium powikłań ze strony serca i naczyń. Wciąż znaczna część rozpoznań cukrzycy stawiana jest w momencie wystąpienia groźnych dla incydentów, takich jak zawał serca czy udar mózgu. W leczeniu cukrzycy ważne jest nie tylko obniżanie poziomu glukozy, ale przede wszystkim zapobieganie powikłaniom, w tym zgonom z powodu chorób serca i naczyń. Z punktu widzenia kardiologa to jest najważniejsze. Zawsze powtarzam, że duża część zgonów sercowych to zgony nagłe. Tacy pacjenci już nigdy nie pojawią się w naszych gabinetach i nie powiedzą, jak bardzo rozczarowani są swoim krótkim życiem.
Chciałabym jednak zaznaczyć, że nadeszły dobre czasy dla chorych z cukrzycą. Mamy ewidentne dowody, że flozyny oraz analogi GLP-1 nie tylko skutecznie obniżają glikemię, ale także wpływają bardzo korzystnie na serce i naczynia krwionośne. Dodatkowo flozyny skutecznie hamują rozwój przewlekłej choroby nerek. Leki te są rodzajem daru dla pacjentów, którzy żyją w poczuciu choroby i doświadczają rozmaitych powikłań, dają bowiem nadzieję na dłuższe i bardziej komfortowe życie. Nie zapominajmy jednak, że kluczem do sukcesu jest edukacja społeczeństwa i szeroko rozumiana profilaktyka chorób, nie tylko chorób serca.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz