Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas: Opieka koordynowana w POZ

Wejście opieki koordynowanej oznacza, że pacjent uzyska możliwość bardziej kompleksowej opieki na poziomie POZ, bez konsultacji w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Pojawi się więk­sza pula badań diagnostycznych w POZ, możliwość konsultacji ze specjalistami wybranych dziedzin, ła­twiejszy dostęp do profilaktyki, opieka koordynato­ra w profilaktyce i leczeniu chorób przewlekłych; porady edukacyjne oraz dietetyczne ? mówi prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej, Kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

1 października w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zostanie wprowadzona opieka koordynowana (OK) nad pacjentami. Na czym ma ona polegać?

Pojawi się w tych placówkach POZ, które podpiszą aneksy na jej realizację, czyli na początek ? w nie­wielu, ale ta liczba będzie się stopniowo zwiększać. Wejście opieki koordynowanej oznacza, że pacjent uzyska możliwość bardziej kompleksowej opieki na poziomie POZ, bez konsultacji w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej np. tylko z uwagi na koniecz­ność wykonania określonych badań. Pojawi się więk­sza pula badań diagnostycznych w POZ, możliwość konsultacji ze specjalistami wybranych dziedzin, ła­twiejszy dostęp do profilaktyki oraz opieka koordynato­ra w profilaktyce i leczeniu chorób przewlekłych. Pojawią się porady edukacyjne oraz dietetyczne. Lekarze rodzinni będą mogli realizować szerokie kompetencje, uzyskiwa­ne podczas specjalizacji, mogąc zlecać badania diagnostyczne, do tej pory zarezerwowane dla specjalistów, dia­gnozując i lecząc choroby przewlekłe, samodzielnie lub we współpracy z wybranym specjalistą dziedzinowym. Ta zmiana, z punktu widzenia zarówno pacjenta, jak i per­sonelu, jest korzystna. I była przez nas oczekiwana. To ogromna szansa dla pacjentów i członków zespołu pod­stawowej opieki zdrowotnej: lekarzy, pielęgniarek, a tak­że położnych.

Początek tych zmian nastąpił już w lipcu. Czy opieka koordynowana jest więc ciągiem dalszym?

I tak, i nie. Jest to pewien ciąg zmian w POZ, przygotowa­ny do wdrożenia przez zespół ds. zmian w POZ, którym kierowałam przez rok. Pierwszego lipca została posze­rzona lista badań diagnostycznych, na jakie mogą kiero­wać lekarze POZ. Wśród nich znalazły się takie badania jak stężenie ferrytyny, witaminy B12, kwasu foliowego, przeciwciała antycytrulinowe ? anty-CCP, przeciwciała an­ty-HCV, antygen Helicobacter pylori w kale, CRP ? szybki test ilościowy dla dzieci do ukończenia 6. r.ż., szybki test wykrywający antygen paciorkowca (tzw. strep test). Ba­dania te ułatwiają lekarzom diagnostykę najczęstszych schorzeń, a pacjentom ? ułatwiają życie. Bo dotychczas pacjent musiał być skierowany np. do poradni hemato­logicznej tylko po to, aby w przebiegu diagnostyki nie­dokrwistości wykonać oznaczenie stężenia witaminy B12 czy ferrytyny.

1 lipca nastąpiły także duże zmiany w wymogach re­alizacji programu profilaktyki chorób układu krążenia (ChUK). Ułatwiono jego realizację, umożliwiono ją pielęgniarkom. Już widać efekty, znacznie więcej placówek re­alizuje tę profilaktykę.

1 października nastąpi dużo większa zmiana: wejdą możliwości koordynacji opieki z poziomu POZ w kilku wybranych jednostkach chorobowych. To znacznie szerszy zakres działań do realizacji niż tylko kilka badań diagno­stycznych.

Do jakich nowych świadczeń będą od października mieli dostęp pacjenci zgłaszający się do swojego lekarza rodzinnego? Czy można wymienić jakieś grupy pacjentów, dla których te zmiany okażą się szczególnie korzystne?

Przede wszystkim zyskają na tym osoby ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi, z nadciśnieniem tętniczym, cu­krzycą typu 2, astmą, POChP, chorobami tarczycy, a więc z tymi chorobami, które dotyczą milionów Polaków. Pacjenci będą mogli otrzymać od swojego lekarza skiero­wanie na badania diagnostyczne z obszaru kardiologii (niewydolność serca), diabetologii, przewlekłej choroby nerek, ale też chorób płuc i endokrynologii. Będą mie­li zapewniony dostęp do kompleksowych wizyt z indywi­dualnym planem opieki medycznej, porad edukacyjnych, prowadzonych przez pielęgniarki, porad dietetycznych. Także dostęp do badań obrazowych i czynnościowych. To będą świadczenia gwarantowane, na które płatnik prze­znaczył na razie około miliarda złotych, ale ta pula będzie zwiększana.

Chcę też podkreślić, że o ile zmiany, które weszły od lipca, obejmują wszystkich świadczeniodawców, o tyle te październikowe są adresowane do tych, którzy będą go­towi się tego podjąć. Czyli ? nie będą obligatoryjne.

Czy to znaczy, że nie każda placówka musi wprowadzać zmiany od razu? Tego przede wszystkim obawiają się szefowie placówek POZ. Lekarze rodzinni postulują też o program pilotażowy.

Głosy w środowisku są podzielone. Ale największe or­ganizacje, jak zrzeszające ok. 30% świadczeniodawców POZ Federacja Porozumienie Zielonogórskie czy Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, popierają wdrożenie opieki koordynowanej, jako zmiany potrzebnej w POZ i poprawiającej opiekę nad pacjentem. Ale jednocześnie podkreśla się, że diabeł tkwi w szczegółach ? nie znamy ich, choć wdrożenie tuż, tuż. Stąd zrozumiałe zaniepoko­jenie i irytacja.

Co do pilotażu ? to już taki mieliśmy (POZ PLUS), teraz czas na wdrożenie systemowe, a fakt braku obligatoryj­ności daje czas tym, którzy go potrzebują.

O tym, że potrzebne są zmiany w opiece podstawo­wej, m.in. takie, jakie teraz zachodzą, mówiliśmy już kilka, nawet kilkanaście lat temu. I wtedy również część lekarzy rodzinnych popierała zmiany, część miała obawy. Zmia­na zawsze budzi lęk, zwłaszcza w tak niestabilnej sytuacji jak dziś (pandemia, wojna za granicami, inflacja). Na pew­no trudniej będzie małym podmiotom, bo muszą szukać współpracy na zewnątrz. Duże placówki, mające w swo­jej strukturze specjalistów, diagnostykę ? będą miały ła­twiej. Ale ja znam doskonale zorganizowane małe pod­mioty i fatalnie zarządzane bardzo duże podmioty, więc to wcale nie jest reguła, że duży zawsze oznacza lepszy. To kwestia dobrego zarządzania, kadr i oczywiście odpo­wiedniego finansowania.

Dużą nowością we wprowadzanych zmianach jest funkcja koordynatora ? znana już np. z onkologii. Od roku również obecna w niektórych POZ, ale głównie działa on w obrębie profilaktyki. Wiemy, że pacjenci bar­dzo sobie chwalą wsparcie koordynatora ? osoby, która ustala terminy badań, konsultacji, porad. Dla pacjenta w starszym wieku, z wieloma schorzeniami, mało cyfro­wego ? taka pomoc jest po prostu bezcenna.

Koordynator nie musi być medykiem ? nawet szko­da byłoby na tę funkcję wykorzystywać naszych skrom­nych zasobów kadr medycznych. Może to być absolwent zdrowia publicznego lub po prostu osoba o dużych umiejętnościach kontaktu z ludźmi i zdolnościach orga­nizacyjnych.

Oczywiście ogromnym problemem jest niedobór kadr medycznych ? lekarzy, pielęgniarek, położnych ? wszę­dzie w systemie. Tym bardziej należy przyjrzeć się, jak obecnie te kadry są wykorzystywane, jakie obowiązki re­alizują, ile można z nich zdjąć poprzez chociażby roz­wiązania informatyczne i wsparcie pracowników nieme­dycznych. Na przykład pielęgniarki nie powinny pracować w rejestracji. Owszem, mogą robić wstępny triage pacjen­tów, ale nie powinny zajmować się tylko odbieraniem te­lefonów, skoro mają kwalifikacje, aby realizować profilaktykę, edukację, a także współuczestniczyć w realizacji wizyt kompleksowych u pacjentów chorych przewlekle.

Powiedziała Pani, że wprowadzenie opieki koordynowanej do POZ to szansa dla lekarzy rodzinnych.

Tak, uważam, że to jest szansa na rozwój. Ale powie­działam także, że rozumiem obawy. Jedna z nich doty­czy troski lekarzy o to, czy sobie poradzą wobec nowych wyzwań, ale jest ona spowodowana niestety niewiedzą o tym, na czym będą polegały zmiany, wynikającą z bra­ku informacji. Niestety ? akty prawne niezbędne do wdrożenia opieki koordynowanej pojawią się stanowczo za późno, wielu rzeczy dziś nie wiemy, nie znamy wycen ? a do 1 października zostały dwa tygodnie!

W założeniach ? opieka koordynowana w POZ na­prawdę ma sens. Lekarz POZ, lekarz rodzinny, którego rolę wielu chciałoby sprowadzić do szybkiej wizyty, wypisania recepty na żądanie, ewentualnie zaświadczenia czy przedłużenia leczenia zaordynowanego przez spe­cjalistę z AOS, teraz ma szansę uzyskać większy wpływ na to, jak pracuje i jak opiekuje się pacjentami. Zresztą organizacja pracy zbliżona do koordynacji funkcjonuje w wielu podmiotach: pacjenci są zapraszani na badania profilaktyczne, istnieje osobny czas na wizyty pilne, za­chorowania ostre, osobny na kontrolne wizyty w choro­bach przewlekłych ? znam takie placówki i wiem, że to da się zrobić. Zmiany systemowe, które nadchodzą, to więcej narzędzi i finansowanie takiej dobrze zorganizo­wanej, kompleksowej opieki.

Oczywiście jeśli wdrożenie opieki koordynowanej ma się zakończyć sukcesem, potrzebne są dobre rozwiąza­nia systemowe, elastyczne zapisy umów z NFZ, uczciwe finansowanie, dające realne szanse zatrudnienia spe­cjalistów i oczywiście wsparcie szkoleniowe ? przecież świadczeniodawcy i personel medyczny muszą się do­wiedzieć, o co w tym chodzi, wielu pewnie będzie zainteresowanych realizacją, ale bez szkoleń nawet nie będą wiedzieli, jak się za to zabrać.

Trzeba patrzeć na wdrożenie OK jak na proces, roz­ciągniętą w czasie zmianę poprawy opieki nad pacjen­tami w POZ. To nie jest szybki bieg, to raczej maraton. Wymagający dobrej kondycji i cierpliwości ? i świadcze­niodawców, i płatnika, i przede wszystkim ? zarządzają­cego systemem ministra zdrowia.

Trzydzieści lat temu, gdy pojawiła się w Polsce me­dycyna rodzinna, wielu lekarzy chciało uzyskać tę nową specjalizację, dającą szerokie kompetencje, ciekawą, bliską pacjenta i dobrze finansowaną. Ale w którymś mo­mencie porzucono, sprawdzony w wielu krajach Europy i świata, model budowania mocnej opieki podstawowej opartej przede wszystkim na medycynie rodzinnej. Dla­tego jesteśmy dzisiaj tu i teraz ? i powinniśmy wykorzy­stać szansę odbudowania prestiżu tej ważnej specjaliza­cji oraz partnerstwa w relacjach z innymi specjalistami. Musimy to zrobić także dla młodych lekarzy, którym bli­ska jest idea holistycznej opieki nad pacjentem i chcieli­by wybrać medycynę rodzinną, ale chcą też specjalizacji ambitnej, dającej duże możliwości i wymagającej dużej wiedzy. To da się w medycynie rodzinnej połączyć.

A na początek spróbujmy nie mówić ?To się na pewno nie uda?.

Rozmawiała: Bożena Stasiak