Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że musimy zwracać uwagę nie tylko na podawanie leków na COVID-19, ale także na dobre wyrównanie glikemii u pacjentów. Zarówno hiperglikemia, jak hipoglikemia, a także duże wahania dobowe glikemii indukują w komórkach metaboliczną hipoksję, co może sprzyjać niekorzystnemu rokowaniu w przebiegu COVID-19 ? mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
W jaki sposób pandemia COVID-19 wpłynęła na leczenie chorych na cukrzycę? Cukrzyca okazała się jednym z najgroźniejszych czynników ciężkiego przebiegu COVID-19.
Statystyki pokazują, że chory na cukrzycę ma 2-3 razy większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 oraz ryzyko zgonu. Dane brytyjskie pokazują, że 1/3 zgonów na COVID-19 to pacjenci z cukrzycą. Zwiększone ryzyko dotyczy jednak głównie chorych, którzy mają źle kontrolowaną glikemicznie cukrzycę: albo przewlekłą hiperglikemię, albo duże dobowe wahania glikemii. Niestety, ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 dotyczy też pacjentów, którzy mają rozpoznawaną cukrzycę dopiero w momencie zachorowania na COVID-19. Zależność ciężkości przebiegu i ryzyka zgonu z powodu COVID-19 jest związana z wartościami glikemii przy przyjęciu do szpitala i uśrednionymi wartościami glikemii w trakcie pobytu w szpitalu. Świadczy to o tym, że prowadzenie metaboliczne pacjenta ma wpływ na proces leczenia COVID-19.
Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że musimy zwracać uwagę nie tylko na podawanie leków na COVID-19, ale także na dobre wyrównanie glikemii u pacjentów. Zarówno hiperglikemia, jak hipoglikemia, a także duże wahania dobowe glikemii indukują w komórkach metaboliczną hipoksję, co może sprzyjać niekorzystnemu rokowaniu w przebiegu COVID-19.
Zalecamy, żeby każdemu pacjentowi, który trafia na oddział COVID-19, sprawdzić stężenie cukru we krwi, niezależnie od tego, czy ma cukrzycę. Jest to czynnik rokowniczy, jeśli chodzi o przebieg i ryzyko zgonu. Jeżeli pacjent choruje na cukrzycę, to trzeba wiedzieć, jakie leki i w którym momencie należy odstawić, kiedy i jak zastosować leczenie insuliną, by w bezpieczny sposób przeprowadzić go przez COVID-19.
Chorzy na cukrzycę, którzy mają średnio ciężki przebieg COVID-19 i mogą być leczeni w domu, jeśli są leczeni metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, to potrafią dobierać sobie optymalnie dawki insuliny, by utrzymać normoglikemię. Zachęcamy pacjentów do zwiększania liczby pomiarów glukozy i stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii oraz do konsultacji z lekarzami prowadzącymi diabetologami.
Pacjent chory na COVID-19 powinien skonsultować się z diabetologiem?
Jeśli jest to pacjent z cukrzycą typu 1, leczony metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, mający świadomość, że w trakcie choroby trzeba utrzymywać optymalne wartości glikemii, potrafiący dobierać dawki insuliny, by utrzymać normoglikemię, to niekoniecznie musi zasięgać porady. Jeśli jednak ma problem z utrzymaniem normoglikemii, konieczna jest pilna konsultacja z diabetologiem. Warto wykorzystywać kanały telemedyczne.
Ważne jest też, żeby lekarze zwracali uwagę na poziom glikemii przy przyjęciu do szpitala i konsultowali się z diabetologami?
Tak. Wspomagamy od strony diabetologicznej lekarzy pracujących w Szpitalu Tymczasowym w Poznaniu. Są też opracowane schematy postępowania z pacjentami z cukrzycą. Wielu hospitalizowanych pacjentów wymaga leczenia insuliną w modelu wielokrotnych wstrzyknięć, z koniecznością kontroli glikemii wielokrotnie w ciągu dnia. Jak jednak wspominałam, to wyczulenie glikemiczne powinno być stosowane w stosunku do wszystkich chorych, którzy z powodu COVID-19 trafiają na odział szpitalny. Często właśnie dopiero wtedy jest wykrywana hiperglikemia, która niejednokrotnie już wymaga leczenia insuliną. Newralgicznym momentem jest też przyjmowanie sterydów: to kolejny moment, kiedy pacjent powinien mieć wzmożoną kontrolę glikemii ? niezależnie od tego, czy wcześniej chorował na cukrzycę. Sterydy mają działanie diabetogenne, dlatego chorzy na COVID-19, którzy wcześniej byli zdrowi metabolicznie, mogą wyindukować wysokie wartości glikemii, wymagające nawet interwencji insulinowej.
Czy ta posterydowa cukrzyca ustępuje?
Zwykle po odstawieniu sterydów ? tak. Jednak u części pozostaje, jeśli już wcześniej mieli np. stan przedcukrzycowy.
Pacjenci z nowo rozpoznaną cukrzycą trafiają obecnie później do szpitali? Zdarzają się ciężkie stany?
Niestety, tak. Obserwujemy zwiększoną liczbę pacjentów, którzy trafiają do szpitala w stadiach ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej: i dopiero w takim momencie mają rozpoznawaną cukrzycę. Nie jest to jednak tylko wynik ułomności systemu ochrony zdrowia. Często pacjenci, obawiając się COVID-19, odsuwają myśl o chorobie, mimo że mają ewidentne objawy hiperglikemii. Obserwujemy bardzo dużo przypadków ciężkich cukrzycowych kwasic ketonowych u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą.
Zdarza się też, że do szpitala trafiają osoby z nowym rozpoznaniem cukrzycy, z wykładnikami bezwzględnego niedoboru insuliny i fenotypem cukrzycy typu 1, a równocześnie rozpoznajemy u nich zakażenie SARS-CoV-2, mimo że nie mają objawów COVID-19 lub tylko skąpe. Wypracowaliśmy już schemat postępowania z takimi pacjentami. Jeśli mają nowo rozpoznaną cukrzycę i stwierdzone zakażenie COVID-19, ale nie wymagają hospitalizacji, to otrzymują od nas wstępną edukację i najprostsze modele insulinoterapii. Gdy kończy się im okres izolacji, przyjmujemy ich do szpitala, by dobrać dla nich model leczenia najbardziej adekwatny do potrzeb.
Początkowo wydawało się, że ze względu na pandemię wybawieniem okażą się teleporady. Później zaczęto je mocno krytykować. Jak sprawdzają się w praktyce diabetologicznej?
One są dobre dla komplementarności opieki nad chorym na cukrzycę. Cukrzyca jest chorobą przewlekłą. Teleporady dobrze się sprawdzają, jeśli dobrze znamy pacjenta, widujemy go wielokrotnie w poradni, korzysta on z nowych technologii, jest leczony metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, korzysta z metod, które pozwalają na odległość przeanalizować dane glikemii. Jednak czas pandemii pokazał, że nie można udzielać tylko teleporad. Pacjenci zresztą dziś znacznie chętniej przychodzą do poradni, nawet jeśli mogą skorzystać z teleporady.
Na pewno pierwszorazowa wizyta nie powinna odbywać się w ramach teleporady, ponieważ pacjenta trzeba poznać, edukować. Teleporady miałyby większą wartość, gdyby nie odbywały się tylko przez telefon czy mail, ale np. na zasadzie wideo wizyty. W ramach teleporady nie mogą być oczywiście konsultowani pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej, ponieważ trzeba ocenić stan stopy, często ją opatrzeć zabiegowo. Niestety, pandemia odbiła się tu bardzo niekorzystnie: dawno nie zdarzały się takie zaniedbania, jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej, jakie widujemy dziś. Epidemia spowodowała, że pacjenci często nie docierali na wizyty, czasem z powodu obaw, czasem dlatego że chorowali na COVID-19, przebywali na izolacji lub kwarantannie.
Niestety, można się obawiać, że pandemia będzie miała też wpływ na wzrost zachorowań na cukrzycę ? zarówno typu 1, jak i typu 2.
Wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 można tłumaczyć mniejszą aktywnością fizyczną, spożywaniem większej ilości kalorii z powodu lockdownu. Ale czemu trzeba spodziewać się wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 1?
Z powodu potencjału immunogennego koronawirusa i jego powinowactwa do komórek beta trzustki. Mają one na swojej powierzchni receptor ACE2, przez który atakuje i wnika SARS-CoV-2. Czas pokaże, czy zaobserwujemy ten wzrost zachorowań, tak jednak może się stać.
Dziś najważniejsze jest jednak to, że nie można zapomnieć o cukrzycy w trakcie epidemii COVID-19. Jest wiele rekomendacji dotyczących leczenia COVID -19, stosunkowo niewiele mówi się jednak o tym, że nie można równocześnie zapominać o leczeniu cukrzycy. Trzeba także zwracać uwagę na stężenie cukru osób przyjmowanych do szpitali, nawet jeśli wcześniej nie miały zdiagnozowanej cukrzycy. Zalecenia brytyjskie, amerykańskie pokazują krok po kroku procedury, jak postępować z pacjentem z cukrzycą. Mimo że w Polsce również przygotowaliśmy takie wytyczne, to mam wrażenie, że lekarze chorób zakaźnych mało ten temat eksponują.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz