Prof. Robert Gil: Chocholi taniec, czyli narasta dług kardiologiczny

Prof. Robert Gil

Nie nadrobiliśmy jeszcze długu po trzeciej fali, a narasta kolejny, gdyż znów są ograniczenia przyjęć pacjentów planowych. Wydawało się, że rok 2020 mamy przegrany, jednak odbudujemy się w 2021; obawiam się, że tak się nie stanie. Wygląda to tak, jakby ktoś wprowadził nas w chocholi taniec, a my kręcimy się wokół siebie, nie wiedząc, jak to się skończy – mówi prof. Robert Gil, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA w Warszawie.

Polska ma najwięcej nadmiarowych zgonów w trakcie epidemii COVID-19 z krajów UE. Jaka jest tego przyczyna? I jaki wpływ miała pandemia na pacjentów kardiologicznych?

Pandemia szybciej niż można by się spodziewać pokazała wszelkie niedociągnięcia systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Nie tylko w zakresie kardiologii, ponieważ jednak kardiologia zajmuje się leczeniem jednostek chorobowych, które są w grupie największych zabójców Polaków (chodzi o schorzenia sercowo-naczyniowe), to skutki są tu najbardziej widoczne.

Przez lata mieliśmy sytuację, że cały system opieki zdrowotnej był oparty o szpitalnictwo. Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jak i specjalistyczna (AOS) kulały. Lekarz rodzinny mógł w zasadzie tylko zbadać fizykalnie pacjenta, wypisać receptę i wysłać go na konsultacje i badania dodatkowe. Z kolei specjalista dysponował jedynie podstawowymi metodami diagnostycznymi (EKG i ewentualnie UKG w przypadku kardiologii) więc i on był zmuszony kierować pacjenta do szpitala celem głębszej diagnostyki. Jeśli pacjent miał problem z dostaniem się do specjalisty lub termin na zabieg planowy był bardzo odległy, a stan chorego ulegał zaostrzeniu, nie pozostawało mu nic innego jak udawać się na szpitalny oddział ratunkowy lub izbę przyjęć, gdzie miał szansę na szybszą pomoc. Abstrahując od problemu wydolności SOR-ów, prawda była taka, że wiele badań wykonywanych w szpitalach, mogłoby być wykonane w przychodniach. Wszystko jednak „jakoś” funkcjonowało, dopóki nie rozpoczęła się epidemia COVID-19, kiedy nie można już było odesłać pacjenta, potrzebującego pomocy specjalisty na SOR. Druga kwestia, która pojawiła się w pandemii: pacjent, który miał zaplanowany zabieg, np. kardiologiczny, zastanawiał się, czy nie powinien przeczekać kolejnej fali zachorowań, by nie zarazić się koronawirusem. Media dodatkowo podgrzewały atmosferę, nie zdając sobie sprawy z konsekwencji.

W rezultacie mamy w 2020 r. ok. 70-80 tys. nadmiarowych zgonów, z czego tylko 40 proc. to osoby, które zmarły z powodu COVID-19. Spośród pozostałych 60 proc. część miała COVID-19, jednak nie on decydował o zgonie, tylko pogorszenie stanu zdrowia z powodu chorób współistniejących. Szacuje się, że ok. 40 proc. nadmiarowych zgonów było spowodowanych schorzeniami sercowo-naczyniowymi, choć są to tylko szacunki, gdyż Polsce nigdy nie mieliśmy rzetelnych statystyk, również tych dotyczących przyczyn zgonów.

Problemem okazał się też system szpitali jednoimiennych: zarządzającym wydawało się, że jeśli pacjenci „covidowi” będą leczeni w szpitalach jednoimiennych, to pozostałe szpitale będą mogły normalnie pracować z pacjentami „niecovidowymi”. Było to naiwnością, ponieważ SARS-CoV-2 to czynnik infekcyjny, transmitowany w czasie pandemii po całym społeczeństwie. Stad zdarzały się ogniska epidemiczne w szpitalach, które miały być „czyste”, co skutkowało zamykaniem oddziałów, a nawet całych szpitali. Szybko zorientowaliśmy się, że wyodrębnienie szpitali jednoimiennych to błąd, gdyż blokuje leczenie wysoko specjalistyczne pacjentów planowych oraz z ostrymi zachorowaniami niecierpiących na COVID-19. Takie szpitale, jak nasz, czekały na pacjentów skomplikowanych z COVID-19, a nie przyjmowaliśmy pacjentów planowych, którzy – gdy ich stan się pogarszał – trafiali do innych szpitali. Zdarzało się, że tam zarażali się i stawali się „covid-dodatni”. Tak więc to nawet nie było jedno błędne koło, tylko kilka. Dała się zauważyć również  „polityka” pacjentów: „dopóki mogę obejść się bez służby zdrowia, to zostanę w domu”. I tak trwali: przez drugą, trzecią falę. Skutki tego wszystkiego widzimy dziś w postaci progresji chorób u naszych chorych. Przykład: w naszym szpitalu mieliśmy przed pandemią dwudziestu kilku pacjentów przygotowanych do przezskórnego zabiegu implantacji zastawki aortalnej TAVI; 60 proc. z nich zmarło.

Nie doczekali na zabieg, który mógłby przedłużyć im życie?

Tak. Gdy przestaliśmy już być szpitalem jednoimiennym, dzwoniliśmy do pacjentów, chcąc zaprosić ich na zabieg. Wiele razy w słuchawce słyszeliśmy tylko płacz rodzin. Z pacjentów, którzy nadal żyli, część była już po zabiegu w innym szpitalu, a część nadal obawiała się do nas przyjść. Zaledwie trzy osoby spośród tych wspomnianych dwudziestu kilku mogliśmy, po „odcovidowaniu” szpitala, poddać zabiegowi TAVI.

Wiele nadmiarowych zgonów dotyczyło więc pacjentów, którzy zmarli właśnie dlatego, że nie mieli wykonanych operacji, intensyfikowanego leczenia, a nie z powodu COVID?

Dlatego uważamy, że każdy szpital powinien stworzyć część covidową i część niecovidową, żeby pacjent np. z problemem kardiologicznym nie szukał dla siebie szpitala, tylko był od razu zaopiekowany w tym, gdzie lekarze go znają i dysponują możliwościami diagnostycznymi i zabiegowymi. Oczywiście stworzenie takich stref nie jest proste, gdyż budując szpitale nie przewidywano, że wydarzy się jakakolwiek epidemia, nie przewidywano szlaków dla chorych zakaźnych i niezakaźnych, stref „brudnych” i „czystych”. W naszym szpitalu te strefy tworzyliśmy sami, budując system śluz i innych zabezpieczeń (wykorzystując np. sale chorych na izolatki). Miało to wpływ na liczbę chorych, którzy mogli być leczeni. W najgorszym stadium epidemii w naszym szpitalu przebywało ok. 480 chorych; można powiedzieć, że tylko połowa łóżek była zajęta, warunki bezpieczeństwa i wymogów sanitarnych jednak nie pozwalały na przyjęcie większej liczby chorych.

Strach przed pójściem do szpitala nadal jest widoczny. Trwa czwarta fala; gdy dzwonimy dziś, zapraszając na zabieg, średnio z dziesięciu pacjentów przychodzi dwóch. Nadal w pacjentach jest strach; czekają, aż minie czwarta fala. „Dług kardiologiczny” nawarstwia się. Nasz szpital jest pod tym względem szczególny, poprzez wcześniejszą jednoimienność. Gdy dzwonimy, zapraszając na zabieg, pierwsze pytanie jakie zwykle pada, to „czy nadal jesteśmy szpitalem covidowym”…

Jak wyglądało leczenie pacjentów kardiologicznych w poprzednich falach?

W trakcie drugiej i trzecie fali byliśmy jedynym ośrodkiem w Warszawie, który miał obowiązek przyjmowania pacjentów z COVID-19 i ostrymi zespołami wieńcowymi. Nigdy wcześniej nie widziałem pacjentów w takim stanie: zwykle zamiast trafić do nas w trakcie pierwszych godzin od pojawienia się dolegliwości, trafiali po kilkunastu godzinach, a bywało, że po dwóch-trzech dniach, z nieodwracalnymi zmianami mięśnia sercowego. Naczynia wieńcowe źle reagowały na zabiegi angioplastyki wieńcowej, byliśmy zmuszeni do stosowania  dużo większej ilości środków przeciwkrzepliwych. Do tego dochodziły procesy zapalne w płucach, związane z COVID-19, które obciążały rokowanie tych chorych. Nigdy nie myślałem, że coś takiego się wydarzy, że słabość systemu ochrony zdrowia tak szybko się ujawni.

Jak personel dawał sobie radę z tą sytuacją?

Gdy okazało się, że będziemy szpitalem jednoimiennym, na początku wszyscy byliśmy przerażeni: nikt nie wiedział, jak to będzie wyglądało, pamiętaliśmy obrazy z Chin i Lombardii. Pojawiały się głosy, że nie jesteśmy przygotowani, by leczyć takich chorych, że powinny to robić szpitale zakaźne… Były różne dywagacje, jednak mówiąc o mojej klinice, to mogę powiedzieć, że nawet te osoby, które w pierwszym momencie wydawało się, że się wycofają, brały się w garść, widząc postawę innych. Mieliśmy obsadę, jednak nie wszyscy byli w stanie brać tyle dyżurów, co wcześniej, bo jednak stanowiło to ogromne obciążenie fizyczne (praca w kombinezonie w maskach utrudniających oddychanie) i psychiczne (serie zgonów najcięższych chorych były normalnością). Epidemia uwidoczniła ogromne problemy związane z brakiem kadr medycznych: wiele osób jest w wieku przed- i już emerytalnym. Ten problem jest w całej Polsce.

Jak wygląda dług kardiologiczny w skali kraju? Jak bardzo spadła liczba wykonywanych zabiegów?

Zacznijmy od sytuacji sprzed pandemii: w 2018 r. Polska była na 36. miejscu, jeśli chodzi o oczekiwaną długość życia; u kobiet była ona kalkulowana na 81,7 lat, u mężczyzn na 75,3. Dla porównania: na pierwszym miejscu było Monaco: 93,6 lat dla kobiet i 85,6 dla mężczyzn. Jeśli chodzi o kardiologię, to w 2019 r. wykonaliśmy 173 tys. koronarografii; w 2020 r. – o 25 proc. mniej. W 2019 r. wykonaliśmy 102 tys. zabiegów angioplastyki wieńcowej (ostrych i planowych); w 2020 r. – 82 tys., czyli o 19 proc. mniej; największy spadek dotyczył zabiegów planowych. O 13 proc. spadła liczba wykonywanych angioplastyk w zawale z przetrwałym uniesieniem odcinka ST, a o 15 proc. – bez przetrwałego uniesienia ST. Jeśli nałoży się liczbę koronarografii wykonanych w każdym z miesięcy 2020 r. na liczbę zgonów, to widać, że jest związek między spadkiem liczby koronarografii, a liczbą zgonów. Jeśli chodzi o zabiegi TAVI, to w 2020 r. wykonano ich tyle samo co w 2019 r., jednak ich liczba na tle Europy jest znikoma. O 10 proc. spadła liczba zabiegów przezskórnych na zastawce mitralnej, o 20 proc. liczba zabiegów polegających na zamykaniu uszka lewego przedsionka, zamykaniu przetrwałego otworu owalnego, przecieków międzyprzedsionkowych. Zaimplantowano o 15 proc. mniej urządzeń wszczepialnych i istotnie obniżyła się liczba ablacji przede wszystkim w leczeniu chorych z migotaniem przedsionków (około 30 proc.).

Po przejściu trzeciej fali nie nadrobiliśmy tego długu, a narasta kolejny, gdyż znów są ograniczenia przyjęć pacjentów planowych. Wydawało się, że rok 2020 mamy przegrany, jednak odbudujemy się w 2021; obawiam się, że tak się nie stanie. Szczyt czwartej fali dopiero przed nami. Ale to jeszcze nie koniec. Nowe mutacje wirusa stwarzają większe prawdopodobieństwo pojawienia się mutacji, na którą nie działają szczepionki. Wygląda to tak, jakby ktoś wprowadził nas w chocholi taniec, a my kręcimy się wokół siebie, nie wiedząc, jak to się skończy.

Smutna refleksja. Został Pan niedawno prezesem-elektem PTK. Co chciałby Pan zmienić, jeśli chodzi o polską kardiologię?

Konstrukcja funkcjonowania zarządu PTK jest podobna jak Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, opiera się na trzech dwuletnich kadencjach, podczas których jest prezes-elekt, prezes obecny i past prezes. Zarządzamy kolegialnie, zdajemy sobie sprawę z ogromu wyzwań stojących przed PTK. Pandemia to rzecz dodatkowa, która nałożyła się na wcześniejsze problemy. Poszczególne sekcje i asocjacje PTK wydawały zalecenia, jak postępować w okresie COVID-19, udało nam się też stworzyć kampanię edukacyjną adresowaną do pacjentów „Nie #ZostańwDomu z Zawałem”. Na bieżąco staramy się, żeby procedury kardiologiczne były wykonywane nowoczesnym sprzętem, do czego niezbędne są odpowiednie wyceny. Walczymy też o refundację nowych leków, propagujemy nowe zasady prewencji sercowo-naczyniowej, stosowanie nowych leków, m.in. przeciwciał monoklonalnych w leczeniu hipercholesterolemii.

Bardzo zależy mi na realizacji programu Kardiologia dla Pokoleń, który powstał wspólnie z Fundacją Instytut Świadomości i jest realizacją części mojego programu wyborczego. Chciałbym, żeby na problemy kardiologiczne patrzeć w sposób całościowy: od dziecka po osoby w wieku podeszłym. W PTK funkcjonuje sekcja kardiologii dziecięcej, jednak jej członkami są głównie lekarze wykonujący interwencje na układzie sercowo-naczyniowym, a w okresie pediatrycznym powinniśmy również działać profilaktycznie, ocenić zagrożenia chorobami kardiologicznymi, np. za pomocą badań, które należałoby wykonywać w trakcie okresowych bilansów. W wieku dorosłym kardiologia to głównie szpitalnictwo i zabiegi, a również brakuje nam prewencji i kompleksowych programów opieki. Wiek podeszły pacjenta to nieco inne problemy, dlatego konieczne jest szkolenie fachowców, lekarzy POZ, geriatrów. Chciałbym jednak, żeby patrzeć na problemy kardiologiczne jako na całość w przebiegu życia danego pacjenta.

Kardiologia dla Pokoleń to program, który chciałbym realizować; niestety, wygląda na to, że długo jeszcze będziemy zmagać się z narastającym długiem kardiologicznym. Jak wspominałem, w 2018 r. zajmowaliśmy 36. miejsce na świecie pod względem długości życia; dziś podobno jesteśmy już grubo poniżej 40. miejsca – właśnie przez te zgony nadmiarowe oraz rosnący dług chorobowy, głównie sercowo-naczyniowy. Jeśli nic się nie zmieni, to nie utrzymamy prognozowanej długości życia, a wręcz przeciwnie: możemy spaść do poziomu sprzed 2004 r., przed wejściem do UE.