W przypadku świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 1 pierwsze badanie okulistyczne z oceną dna oka powinno się odbyć w ciągu pięciu lat od rozpoznania, a cukrzycy typu 2 ? od razu po postawieniu diagnozy.
Jak pokazują prognozy, zachorowalność na cukrzycę wciąż rośnie, mimo coraz lepszej diagnostyki i bardziej skutecznych terapii. Narastającym problemem są też powikłania, będące wynikiem tej choroby, a jednym z nich jest retinopatia cukrzycowa, która, według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), stanowi najczęstszą przyczynę ślepoty wśród osób aktywnych zawodowo. Dlaczego retinopatia powoduje tak dramatyczne skutki?
To wynika z istoty samej cukrzycy, która niszczycielsko działa na różne narządy, w tym na narząd wzroku. To, jak będzie rozwijać się retinopatia u chorych na cukrzycę, zależy od wielu czynników, a przede wszystkim od tego, jak długo występuje cukrzyca i jak jest kontrolowana. Co prawda to nie oznacza, że prawidłowa kontrola glikemii całkowicie zapobiegnie pojawieniu się retinopatii, ale w każdym razie opóźni ją i złagodzi jej przebieg w przypadku, jeśli się pojawi. Duże znaczenie mają: współistniejące towarzyszące nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, nadwaga czy obecność nefropatii. Szczególnie na wystąpienie nefropatii cukrzycowej narażone są kobiety w ciąży.
A jeśli już narząd wzroku zostanie w wyniku przebiegu cukrzycy uszkodzony, co będzie się w nim działo? Bo retinopatia długo może nie dawać żadnych objawów.
Warto tylko podkreślić, że retinopatia nie jest jedynym powikłaniem cukrzycy w obrębie narządu wzroku, ale istotnie najczęstszym i najbardziej znanym. To uszkodzenie siatkówki wynikające z zaburzenia mikrokrążenia w jej okolicy. Naczynia krwionośne stają się kruche, dochodzi w nich do patologicznych zmian. Na powierzchni siatkówki mogą tworzyć się nowe, zmienione naczynia, które łatwo krwawią. Retinopatia może się rozwijać początkowo bez żadnych objawów, z biegiem czasu w polu widzenia może się pojawić ciemna plamka, coraz bardziej dokuczliwe zaburzenia widzenia, nieostry obraz, odwarstwienie siatkówki i utrata wzroku. Nierzadko utrata wzroku może nastąpić bardzo gwałtownie.
U ok. 20 proc. chorych na cukrzycę typu 1 i u ok. 14-25 proc. chorych na cukrzycę typu 2 w ciągu 10 lat w przebiegu retinopatii cukrzycowej może się rozwinąć cukrzycowy obrzęk plamki.
Uwzględniając dynamikę postępu choroby, wyróżnia się 4 stadia retinopatii cukrzycowej: stadium wczesne do umiarkowanego, późniejsze do ciężkiego, ciężkie i bardzo ciężkie.
Oczywiście im wcześniej choroba zostanie wykryta, tym większe szanse na uratowanie wzroku. Jak powinno więc to wykrywanie wyglądać?
Regularne badania przesiewowe, pozwalające na wykrycie cukrzycy i jej ewentualnych powikłań we wczesnym stadium, stanowią bardzo istotną rolę w zapobieganiu rozwojowi retinopatii cukrzycowej. Dlatego ważna jest współpraca prowadzącego diabetologa i okulisty.
W przypadku świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 1 pierwsze badanie okulistyczne z oceną dna oka powinno się odbyć w ciągu pięciu lat od rozpoznania, a cukrzycy typu 2 ? od razu po postawieniu diagnozy.
W przypadku braku cech retinopatii, stwierdzonych w badaniu, badania kontrolne powinny się odbywać raz na rok. Przy retinopatii nieproliferacyjnej łagodnej i umiarkowanej ? co 6-12 miesięcy. Z kolei retinopatia nieproliferacyjna ciężka wymaga kontroli nie rzadziej niż co 3-6 miesięcy.
Jak należy postępować we wczesnych stadiach retinopatii cukrzycowej?
Po pierwsze, jeśli u pacjenta występują nadciśnienie tętnicze i zaburzenia gospodarki lipidowej, należy je leczyć. Co prawda brak obecnie jednoznacznych danych wskazujących na protekcyjną rolę normalizacji profilu lipidowego w zapobieganiu progresji retinopatii cukrzycowej, jednak stwierdzono, że zastosowanie fenofibratów hamuje jej postęp o ok. 40 proc. oraz w istotny sposób redukuje ilość wysięków twardych.
Jeśli chodzi o ciśnienie tętnicze, to wykazano, że wzrost ciśnienia skurczowego o 10 mmHg powodował wzrost ryzyka retinopatii cukrzycowej o 20 proc., a wzrost wartości ciśnienia rozkurczowego o 10 mmHg ? nawet o 30 proc. To pokazuje, jak zmiana stylu życia może zmniejszać ryzyko retinopatii cukrzycowej. We wczesnych stadiach tej choroby możemy stosować leki z grupy statyn, zwłaszcza u chorych z cukrzycą typu 2 ze stężeniem LDL równym lub powyżej 70 mg/dl.
Z kolei fibraty działają poprzez hamowanie apoptozy śródbłonka naczyniowego siatkówki oraz nabłonka barwnikowego, a także uszczelniają barierę krew-siatkówka, poprzez działanie przeciwzapalne. Fibraty, działając przeciwzapalnie, antyangiogennie i antyoksydacyjnie, hamują procesy mikroangiopatii cukrzycowej.
Bardzo dobrym działaniem antyangiogennym, przeciwzakrzepowym, przeciwzapalnym i hemoreologicznym wykazuje się sulodeksyd, z grupy leków będących mieszaniną glikozaminoglikanów. Wykazano, że 8-tygodniowa terapia doustna tym lekiem prowadziła do istotnego wzrostu grubości warstwy glikokaliksu śródbłonka naczyniowego.
Glikokaliks to pokrywająca od wewnątrz, zapewniająca prawidłową homeostazę naczynia struktura ulegająca istotnej destrukcji już we wczesnych stadiach cukrzycy. Uszkodzenie glikokaliksu prowadzi do stopniowej utraty prawidłowej funkcji naczyń tętniczych, żylnych oraz drobnych naczyń mikrokrążenia.
Z powodu funkcji naprawczej względem glikokaliksu sulodeksyd jest stosowany już od wczesnych etapów choroby, przede wszystkim w terapii twardych wysięków w retinopatii o łagodnym i umiarkowanym przebiegu.
Poza farmakoterapią również we wczesnych stadiach możliwe są niefarmakologiczne metody terapii retinopatii cukrzycowej?
Możemy zastosować laseroterapię ? panfotokoagulację, w celu zapobiegania dalszej progresji choroby. Jako forma profilaktyki progresji metoda ta może być stosowana w retinoterapii nieproliferacyjnej u chorych obciążonych systemowymi czynnikami ryzyka, u osób niestosujących się do zaleceń lekarza.
Progresji choroby zapobiegają także iniekcje doszklistkowe anty-VEGF, poprzez działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Powodują one ponadto reperfuzję w obszarze zamkniętych naczyń poprzez zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego oraz hamują powiększanie się obwodowych obszarów niedokrwiennych siatkówki.
Retinopatia cukrzycowa jest jednym z powikłań cukrzycy, ale ona, jak widać, też powoduje wiele powikłań, aż do utraty wzroku. Jakie szanse ma polski pacjent, żeby do tych powikłań nie dochodziło?
Decyduje o tym wiele czynników. Styl życia, prawidłowa kontrola cukrzycy, dostęp do wczesnej diagnostyki i wczesnego podjęcia leczenia. Świeżo rozpoznane zmiany na dnie oka o charakterze retinopatii cukrzycowej to nie pierwszy dzwonek do rozpoczęcia terapii, a raczej jeden z ostatnich, pozwalających spowolnić destrukcyjny dla naczyń siatkówki postęp choroby.
Rozmawiała Bożena Stasiak