Mechanizm rozwoju raka jajnika możemy zablokować lekiem, który jest inhibitorem PARP. Leki te początkowo wykazały skuteczność u chorych mających mutację BRCA1, BRCA2. Jednak nowe badania kliniczne wykazały również korzyści z zastosowania takiego leczenia podtrzymującego remisję u pacjentek, które nie mają mutacji BRCA1, BRCA2. Takie leczenie wydłuża czas remisji, co jest bardzo istotne ? mówi prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie.
Rak jajnika jest największym zabójcą spośród nowotworów ginekologicznych w Polsce. Dlaczego tak się dzieje?
Jest to choroba, która ma dosyć szczególny przebieg. Myśląc o raku, zazwyczaj wyobrażamy sobie wolno rosnący guz, który znajduje się w jakimś narządzie, rośnie, a dopiero później daje przerzuty. W przypadku raka jajnika sytuacja jest szczególna, ponieważ tkanka nabłonkowa jajnika, z której rozwija się nowotwór, znajduje się w jamie brzusznej. Jest to przestrzeń, w której znajduje się wiele narządów nieoddzielonych żadnymi przegrodami ? jelito, macica, jajniki, pęcherzyk żółciowy, śledziona. Często mamy do czynienia z sytuacją, gdy bardzo niewielki guz (do 5 cm), nie jest przez pacjentkę odczuwalny (z powodu dużej ilości miejsca w jamie brzusznej). Druga rzecz: komórki nowotworowe, odrywając się od jajnika, zaczynają swobodnie ?pływać? po całej jamie brzusznej. Część z nich wszczepia się do innych narządów: tak pojawiają się przerzuty. Pacjentki nie mają żadnych objawów, dopóki nowotworu nie jest na tyle dużo, że zaczyna to mieć wpływ na obwód brzucha czy funkcjonowanie przewodu pokarmowego.
W 70-80 proc. przypadków rak jajnika jest diagnozowany w trzecim stopniu zaawansowania (na cztery możliwe). Oznacza to, że nowotwór już rozsiał się po całej jamie brzusznej. Nie mamy badań, które potrafiłyby wykryć wcześniej proces nowotworowy. Dlatego rak jajnika jest nazywany ?cichym zabójcą?. Jednak dla części kobiet staje się chorobą przewlekłą ? 30 proc. z nich przeżywa 5 lat. Niestety, ogromna większość ma nawroty choroby: żyją od progresji do progresji ? dlatego tak ważne jest, by remisje trwały jak najdłużej.
Jak Polska wygląda na tle Europy jeżeli chodzi o 5-letnie przeżycia?
Rak jajnika jest chorobą cywilizacji rozwiniętych, długość przeżycia w Polsce z tym typem nowotworu nie różni się znacznie od tego, co widzimy w innych krajach; różnica może sięgać ok. 5 proc. Oczywiście, 5 proc. to też jest dużo, przekłada się na życie konkretnych kobiet. Problemem w Polsce jest złe finansowanie leczenia chirurgicznego, niedostateczna organizacja i różnice w dostępności do nowych leków. W ostatnich latach pojawiło się kilka bardzo nowoczesnych leków, niestety ich dostępność w Polsce jest mniejsza niż w krajach Europy Zachodniej.
Jak wygląda leczenie zaawansowanego raka jajnika?
Są dwa główne elementy leczenia: chirurgia i leczenie systemowe. Zwykle już w momencie postawienia diagnozy mamy bardzo dużą masę nowotworu w jamie brzusznej, niekiedy osiąga ona wagę kilograma. Na dalsze rokowanie chorej ma wpływ usunięcie jak największej masy nowotworu przed rozpoczęciem chemioterapii: będzie ona miała wtedy lepsze efekty. Tego typu operacje chirurgiczne są bardzo rozległe i skomplikowane, dlatego powinny być wykonywane w wysoko specjalistycznych ośrodkach. Są trudne, długotrwałe, wymagają bardzo dobrze wykształconego personelu, mają większe ryzyko powikłań, dlatego powinny być zdecydowanie lepiej wycenione przez NFZ. Miejsc, gdzie w Polsce takie operacje się wykonuje, jest niewiele. W większości ośrodków stosuje rozwiązania pośrednie: wykonuje się operacje mniej radykalne, mniej rozległe, niestety efekty są przez to gorsze.
Drugim elementem jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia połączona z innymi lekami ? terapiami ukierunkowanymi molekularnie, których celem jest zaburzanie mechanizmów rozwoju raka. Tak wygląda leczenie pierwszego rzutu, po rozpoznaniu raka jajnika (choć oczywiście jest ono uzależnione od ogólnego stanu zdrowotnego pacjentki).
Niestety, codziennością są nawroty raka jajnika: zaawansowany rak jajnika niemal zawsze nawraca. W tym przypadku chirurgia odchodzi na drugi plan, choć są sytuacje, gdzie warto podjąć się zabiegu operacyjnego. Większość chorych jest jednak leczona wyłącznie systemowo.
W ostatnich latach pojawiły się nowe możliwości leczenia systemowego. Jak bardzo zmieniły rokowanie chorych?
Wyniki badań ostatnich lat pokazały szczególną wartość pewnej grupy leków, które pojawiły się dzięki przyglądaniu się grupie chorych, u których nowotwór rozwija się z powodu uszkodzenia genu BRCA1 lub BRCA2. Mechanizm rozwoju raka jajnika możemy zablokować lekiem, który jest inhibitorem polimerazy poli(ADP-rybozy) ?inhibitorem PARP. Leki te początkowo wykazały skuteczność u chorych mających mutację BRCA1, BRCA2. Jednak nowe badania kliniczne wykazały również korzyści z zastosowania takiego leczenia podtrzymującego remisję u pacjentek, które nie mają mutacji BRCA1, BRCA2. Takie leczenie wydłuża czas remisji, co jest bardzo istotne.
Przy uszkodzeniach genów BRCA1, BRCA2 inhibitory PARP poprawiają rokowanie i przeżycie, jednak wpływają również na losy chorych, u których tych mutacji się nie stwierdza. Kombinacje inhibitorów PARP z różnymi lekami będą miały duży wpływ na rozwój leczenia raka jajnika. Aktualnie mamy dowody i rejestrację tych leków zarówno w nawrocie choroby, jak w pierwszej linii. Leczenie inhibitorami PARP jest leczeniem podtrzymującym remisję. Stosujemy je u pacjentek po leczeniu chirurgicznym i chemioterapii. Jeśli choroba cofa się lub wręcz zanika, wtedy zaczynamy stosować terapię podtrzymującą, czyli inhibitory PARP, które nie pozwalają chorobie odrodzić się lub ją drastycznie spowalniają. Jeżeli mamy do czynienia z późnym nawrotem choroby (minimum sześć miesięcy po poprzednim leczeniu), a pacjentka znowu uzyska remisję po chemioterapii, to znów możemy włączyć inhibitory PARP. Mają zastosowanie na różnych etapach leczenia. Dzięki nim remisja będzie wyraźnie dłuższa.
W Polce możliwość ich zastosowania jest tylko u chorych, którzy mają mutację BRCA1, BRCA2? Pacjentki, które nie mają mutacji, muszą więc niejako biernie czekać na wznowę?
Tak. Rejestracja tych leków jest szersza, natomiast refundacja w Polsce ograniczona do chorych z mutacjami BRCA1, BRCA2. Wyniki badań pokazują jednak, że takie leczenie wydłużyłoby czas remisji.
Jak w Polsce wygląda oznaczanie mutacji BRCA1, BRCA2 u chorych? Czy są wykonywane?
Zaleca się, aby każda chora z rakiem jajnika miała wykonane takie badanie, niestety, w mniejszych ośrodkach często nie ma pracowni molekularnych i przez to badania nie są wykonywane. Dużym problemem jest to, że ginekolodzy ze szpitali rejonowych, gdzie najczęściej przychodzą pacjentki z rakiem jajnika, nie są przygotowani na prowadzenie tego typu leczenia. Pacjentki powinny mieć od razu wykonane badanie w kierunku obecności mutacji w genach BRCA1, BRCA2. Oczywiście, jest możliwe późniejsze wykonanie badania z archiwalnego materiału operacyjnego, jednak wiąże się to z opóźnieniem dostępu do leczenia.
Brak wykonania badania w kierunku mutacji w genach BRCA1, BRCA2 ogranicza na dziś dostęp do nowoczesnego leczenia?
Tak, ponieważ kryteria podania leków wymagają pewnej dyscypliny czasowej. Zdarzają się sytuacje, że pacjentka przychodzi do mnie na konsultację i dowiaduje się, że mogła kwalifikować się do takiego leczenia; niestety nie miała wykonanego badania w kierunku mutacji. Mogę je wykonać w szpitalu, jednak data odczytania wyniku spowoduje, że nie będzie mogła mieć refundacji leku. Staramy się upowszechniać w środowisku ginekologów informację, by wykonywali jak najszybciej to badanie. Każda pacjentka powinna mieć je wykonane standardowo.
Jednak inhibitory PARP powinny być też stosowane u pacjentek, które tej mutacji nie mają?
Tak. Obecnie mamy wyniki badań klinicznych udowadniające, że skuteczność inhibitorów PARP nie jest ograniczona do pacjentek mających mutacje BRCA1, BRCA2. Na pewno możliwość zastosowania takiego leczenia również dla pacjentek bez tych mutacji byłaby cennym uzupełnieniem możliwości terapii i powodowałoby, że pacjentki dłużej byłyby w remisji, wydłużałby się czas bez nawrotu choroby.
Im dłuższa remisja tym dłuższe życie?
Zaawansowany rak jajnika to czekanie na nawrót. Możliwość zastosowania terapii podtrzymującej to dodanie pacjentkom nadziei. Daje im to poczucie aktywności i walki, poprawia samopoczucie i, co ważne, poprawia przeżycie. Wiele pacjentek pyta, co mogą zrobić, aby nawrót nie nastąpił, by odsunąć go w czasie. Oczywiście, można się zdrowo odżywiać, dbać o siebie, cieszyć życiem, jednak z medycznego punktu widzenia nie można wiele zrobić, by opóźnić nawrót choroby. Inhibitory PARP są lekami, które dają pacjentce poczucie, że walczy, a to jest bardzo ważne w leczeniu onkologicznym.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
Fakty o raku jajnika:
- Rak jajnika jest 3. pod względem częstości występowania nowotworem narządów rodnych kobiety (po raku szyjki macicy i trzonu macicy).
- Co roku na świecie na raka jajnika zachorowuje ok. 225 tys. kobiet, umiera 140 tys. Większość przypadków odnotowuje się w krajach wysoko rozwiniętych. Szczyt zachorowań przypada po menopauzie, jednak zachorowania zdarzają się także w wieku 20-30 lat.
- W Polsce rak jajnika jest wykrywany rocznie u ok. 3-3,5 tys. kobiet; w 70 proc. przypadków w 3. I 4. stopniu zaawansowania.
- Nie ma zalecanych skiningowych badań profilaktycznych w celu wczesnego wykrywania raka jajnika. Kobietom z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2 zaleca się profilaktycznie usunięcie przydatków (po zakończeniu planów prokreacyjnych).
- Test ROMA (markery CA 125 i HE4); odpowiedni algorytm pokazuje, jakie jest ryzyko, że podejrzana zmiana może być zmianą nowotworową.