Mechaniczne urządzenia wspomagające krążenie są darem z nieba. Dzięki nim przezskórny zabieg rewaskularyzacji jest możliwy nawet u najciężej chorych, w tym tych zdyskwalifikowanych z CABG (!). To wysoko efektywne urządzenia, które potrafią zastąpić serce w krytycznych sytuacjach i umożliwić przepływ krwi w układzie krążenia ? mówi prof. dr hab. n. med. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej, CMKP w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Jaka jest dziś rola urządzeń wspomagających czynność lewej komory serca (LVAD) w kardiologii inwazyjnej? Dla jakiej grupy pacjentów są one przeznaczone?
Diagnostyka choroby niedokrwiennej serca, w której dochodzi do zwężeń tętnic wieńcowych, w decydujących momentach opiera się na analizie angiografii tętnic wieńcowych. Dysponujemy całą gamą narzędzi, które w ramach zabiegu angioplastyki wieńcowej umożliwiają powrót światła naczynia w miejscach zwężonych, a nawet całkowicie zamkniętych. Mówię tu o stosownych cewnikach balonowych, zwanych popularnie balonami, które za pomocą specjalnych prowadników są umieszczane na wysokości zwężeń. Następnie, pod wpływem ciśnienia, balony ?otwierają światło naczynia?. W kolejnym etapie najczęściej jest implantowany stent, który jako rodzaj rusztowania podtrzymuje uzyskane światło naczynia, a lek antyproliferacyjny na nim umieszczony redukuje miejscowy odczyn reparacyjny, zmniejszając prawdopodobieństwo wystąpienia zwężenia nawrotnego, czyli restenozy w stencie.
Strategia zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej polegała(a i nadal polega!) na tym, że najpierw diagnozuje się problem za pomocą koronarografii (istotne zwężenie/zwężenia jest obecne lub nie), a następnie wprowadza się odpowiednie sprzęty, od prowadnika, poprzez balon, a następnie stent. Po takim zabiegu teoretycznie pacjent jest wyleczony, czyli zniesiony jest skutek zwężenia, związany ze zmniejszonym napływem krwi i z gorszym odżywianiem, niedokrwieniem danego obszaru mięśnia sercowego.
Niestety, bardzo ważnym czynnikiem rokowniczym dla efektu tych zabiegów jest stan ogólny chorego, na co składa się wiele kwestii, jak np. wielkość ciśnienia tętniczego oraz częstość rytmu serca ? stan hemodynamiczny, jak również sprawność mięśnia sercowego (najczęściej określany wielkością frakcji wyrzutowej), obecność chorób towarzyszących (dotyczących ważnych narządów, jak płuca, nerki, wątroba, trzustka) oraz coraz częściej dostrzegany problem zjawiska kruchości (ang. frailty), na co składa się tzw. żywotność tkanek, z którą wiąże się zaawansowany wiek chorych. Warto mieć świadomość, iż powyższe czynniki mają jeszcze większy wpływ na rokowanie okołooperacyjne rewaskularyzacji chirurgicznej (CABG, popularne by-passy).
U pacjentów w dobrym stanie jest możliwe wykonanie zabiegu rewaskularyzacji, chociaż bywa to bardzo trudne (wpływ anatomii oraz stopień zaawansowania procesu miażdżycowego), a po drugie ? sam zabieg może stać się niejako zagrożeniem dla pacjenta. Przykładowo, jeśli pacjent ma tylko jedno w miarę drożne naczynie (pozostałe dwa zamknięte z trwałymi uszkodzeniami mięśnia sercowego), ale też ze zwężeniami, to każdy moment zamknięcia przepływu krwi podczas inflacji balonu czy implantacji stentu może spowodować destabilizację chorego. A mam w swojej pamięci pacjentów, którzy ? głównie w wyniku wcześniejszych procesów chorobowych (chodzi zwłaszcza o przebyte zawały) ? mają na tyle uszkodzony mięsień sercowy, że nawet jeśli naczynia są w miarę drożne, to każdy impuls wywołany naprężeniem ścian naczynia wieńcowego (najczęściej pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej) może spowodować kompletne załamanie stanu pacjenta. Nie mówiąc już o pacjentach w ostrej fazie zawału, kiedy znajdują się we wstrząsie, naczynie odpowiedzialne za stan chorego jest zamknięte, a dodatkowo ?trafia to na podatny grunt?, spowodowany upośledzoną czynnością skurczową lewej komory, wywołaną wcześniejszymi epizodami martwicy mięśnia sercowego. Wówczas również wykonanie zabiegu rewaskularyzacji nie jest możliwe, gdyż ? mówiąc kolokwialnie ? ?krążenie siada? i nie jesteśmy w stanie takiemu pacjentowi pomóc.
W takich sytuacjach mechaniczne urządzenia wspomagające krążenie są darem z nieba. Dzięki nim przezskórny zabieg rewaskularyzacji jest możliwy nawet u najciężej chorych, w tym tych zdyskwalifikowanych z CABG (!). Chodzi o wysoko efektywne urządzenia, które potrafią zastąpić serce w krytycznych sytuacjach i umożliwić przepływ krwi w układzie krążenia. Te urządzenia pozwalają przetrwać krytyczną fazę stanu chorego i umożliwić przeprowadzenie zabiegu, bez ogromnego stresu i napięcia, czy zabieg uda się, czy nie (a prawdopodobieństwo sukcesu nie zawsze jest jak 1 do 1). Jeśli u podłoża takiego stanu leży nowy ostry zespół wieńcowy, to dzięki tego typu urządzeniom możemy zaplanować nie tylko pojedynczy ruch rewaskularyzacyjny, czyli poprawę stanu naczynia odpowiedzialnego za zawał, ale również możemy myśleć o pełnej rewaskularyzacji, utrzymując pacjenta w dużo lepszym stanie.
Dla jakich pacjentów w takim razie przeznaczone są urządzenia do krótkoterminowego wspomagania lewej komory?
Jeżeli chodzi o wspomaganie lewej komory serca drogą przezskórną, to mamy tu dwie grupy pacjentów. Pierwszą są pacjenci we wstrząsie kardiogennym, kiedy serce jest poważnie uszkodzone, występuje jego ostre niedokrwiennie w połączeniu z wadą zastawkową (lub bez niego). Dzięki tym urządzeniom pozwalamy funkcjonować narządom, a w międzyczasie dokonujemy naprawy przyczyny niedokrwienia.
Drugą grupą są pacjenci, u których wykonanie zabiegu rewaskularyzacji przezskórnej nie jest możliwe, w związku z ich stanem zdrowia, stopniem zaawansowania miażdżycy, zmniejszoną czynnością skurczową lewej komory. Mówimy tutaj o tzw. populacji złożonych zabiegów angioplastycznych obarczonych wysokim ryzykiem okołozabiegowym (ang. CHIP). Są to dwa główne wskazania zastosowania tych urządzeń.
Jakimi urządzeniami do krótkoterminowego wspomagania lewej komory dysponuje dziś kardiologia inwazyjna?
Jest stosunkowo niewielu producentów, a szkoda, gdyż chciałoby się, żeby ten rynek tętnił zdrową konkurencją, która zawsze wymusza postęp, a poza tym ma wpływ na optymalizację ceny. Dziś na rynku mamy trzy tego typu urządzenia. Pierwsze z nich ? pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO? Extra Corporeal Membrane Oxygenation) przez blisko 30 lat było używane przez kardiochirurgów. Jego pierwowzorem było tzw. płuco-serce, czyli aparatura do pozaustrojowego wspomagania układu krążenia oraz oddychania w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych. Dziś jest ono dostępne w wersji zminiaturyzowanej? nazwijmy ją ? ?kardiologicznej?, umożliwiającej zainstalowanie nawet w ambulansie sanitarnym. Zapewnia ono duży rzut minutowy krwi (do 7 l/min), jednak nie zawsze jest to urządzenie w pełni samodzielne, trzeba je uzupełnić o dodatkowe systemy odciążenia lewej komory.
Kolejne dwa urządzenia to pompy zaprojektowane do używania przez kardiologów z wykorzystaniem dostępów przezskórnych. Pierwsze z nich stanowi rozwinięcie koncepcji kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IVAC-2L), a tym samym pracuje w trybie pompy pulsacyjnej. Drugie z dostępnych urządzeń to pompa o stałym przepływie (IMPELLA), która w ostatnich latach podlegała stałemu rozwojowi poprzez niezbyt wydajną wersję 2,5 do bardzo wydajnej tzw. CP (do 4,5l/min). Amerykański producent dysponuje również wersjami chirurgicznymi (tzw. wersja 5) oraz pompą do wspomagania prawej komory. Trzeba jednak podkreślić, iż obecne wersje urządzeń wspomagających wymagają dużej średnicy naczyń dostępowych, co w przypadku rozwiniętego procesu miażdżycowego nie jest takie oczywiste. Stąd z jednej strony ciągła praca nad miniaturyzacja omawianych urządzeń, umożliwiająca zmniejszenie średnicy introduktora z wyjściowego 24 F (ok. 8mm) do 14F(ok. 4,8mm), a to jeszcze nie koniec, gdyż słyszymy, iż wkrótce pojawi się wersja 9F (ok. 3 mm), co może w sporej części ominąć kwestie rozlanej miażdżyce tętnic kończyn dolnych.
Urządzenia przezskórne zakładane przez kardiologów mają ograniczenie czasowe co do kontynuacji wspomagania. Generalnie nie powinno ono przekraczać 14 dni (maksymalnie!), a najlepiej 7 dni. Tzw. pompy kardiochirurgiczne mają już swoje miejsce, są głównie przeznaczone dla pacjentów średnioterminowych (śr. 30 dni), którzy ? przy braku powrotu funkcji kurczliwej serca ? muszą przetrwać do przeszczepu serca. Są jednak też pacjenci, którzy z pewnych względów nie mogą być przeszczepiani; wtedy można zastosować pompy wszczepialne, odciążające lewą komorę (chociaż możliwa jest opcja wspomagania również prawej komory). Polega to na wprowadzenie specjalnej kaniuli wlotowej, zintegrowanej z pompą, przez otwór w koniuszku serca bezpośrednio do jamy lewej komory serca. W takim układzie krew wypływa z pompy do układu naczyniowego chorego poprzez graft zespolony ze ścianą aorty wstępującej. Dzięki osiągniętym, w tzw. trzeciej generacji, postępom w efektywności i bezpieczeństwie tego typu urządzenia stały się już uznaną terapią docelową. Dają one coraz lepsze efekty: często ci pacjenci wcale nie są w gorszej sytuacji niż pacjenci po przeszczepie, a nie mają konieczności leczenia immunosupresyjnego.
Jeśli jednak chodzi o kardiologię inwazyjną, to implantacja tych urządzeń nie doczekała się jeszcze procedury w katalogu NFZ, co na pewno jest problemem, jednak u pacjentów, u których jesteśmy w stanie taki zabieg zaplanować, możemy wystąpić o indywidualną zgodę płatnika. Zwykle ją otrzymujemy, jeśli jest konsensus Heart Teamu, że zabieg nie może być wykonany przez kardiochirurgów, gdyż wiąże się on ze zbyt dużym ryzykiem okołooperacyjnym, za to jest możliwy jest zabieg angioplastyczny z zastosowaniem przezskórnego wspomagania pompą. W ostatnich latach wykonujemy coraz więcej takich zabiegów. W pewnym sensie jest to jeden z największych postępów w kardiologii interwencyjnej. Dzięki temu możemy pomagać pacjentom, którym do niedawna nie byliśmy w stanie pomóc. Nierzadko bywało tak, że pacjent ?poinformowany o dużym ryzyku ?rezygnował z zabiegu. Dziś te nowoczesne urządzenia pomagają w miarę bezpiecznie przejść zabieg, pozwalając powrócić do życia do niedawna beznadziejnie (ang. hopeless) chorym ludziom.
Z jakim ryzykiem wiąże się przeprowadzenie tego typu zabiegów?
Każde z urządzeń służących do wspomagania krążenia ma swoje słabe strony, mogą pojawić się powikłania, np. miejscowe, dotyczące naczynia dostępowego, może też pojawić się uszkodzenie zastawki aortalnej, infekcje związane z wprowadzeniem urządzenia do układu naczyniowego czy uszkodzenie mechaniczne elementów morfotycznych krwi (przedłużony czas pracy temu sprzyja). Warto jednak zaznaczyć, że powikłania występują rzadko. Powikłania związane z tą technologią z roku na rok są coraz mniejsze, czemu sprzyja coraz większa miniaturyzacja systemów, poprawia się też efektywność pomp. Również większe umiejętności osób wykonujących zabiegi powodują, że powikłania są naprawdę rzadkie. Największym problemem może być stan pacjenta. Np. w sytuacji wstrząsu kardiogennego, nawet przy skutecznie wykonanym zabiegu rewaskularyzacyjnym i wspomaganiu lewej komory, ona wcale nie musi wrócić do swojej pracy, gdy np. rewaskularyzacja nastąpiła zbyt późno, a zmiany w mięśniu sercowym są nieodwracalne. Każdy pacjent powinien być indywidualnie traktowany. Są algorytmy pozwalające ocenić stan chorego; coraz więcej wiemy i coraz lepiej potrafimy ocenić prawdopodobieństwo skuteczności rewaskularyzacji i wspomagania; to prawdopodobieństwo zbliża się do 90 proc. Nieraz jednak szanse pacjenta oceniamy na ok. 10 proc. i wtedy pojawia się pytanie, czy warto walczyć. To kwestia etyki, moralności, no i wiary?
Staramy się nie poddawać, walczymy o każdego pacjenta, jednak często sytuacja jest trudna. Szczególnie u pacjentów, którzy starali się przetrwać zawał serca w domu, zwlekali z wezwaniem pogotowia. W pierwszym roku pandemii ta zwłoka wynosiła nierzadko do kilkudziesięciu godzin od pierwszych objawów, co skutkowało dużym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Niestety, śmiertelność we wstrząsie kardiogennym nadal jest bardzo wysoka (waha się od 40 do 60 proc.), co jest ogromnym wyzwaniem dla kardiologii interwencyjnej. Osobiście wierzę, że za mojej kadencji prezesury PTK uda się zorganizować ogólnopolski program leczenia pacjenta ze wstrząsem kardiogennym. Powstają takie regionalne programy, bardzo dobry program funkcjonuje np. we Wrocławiu (zespół prof. Piotra Ponikowskiego), w Opolu zespół prof. Marka Gierlotki, przymierzał się do tego też ośrodek w Zabrzu. Również mój ośrodek ma plany, by w drugiej połowie roku ruszyć z 24-godzinnymi dyżurami.
Wierzę, że podobnie jak przy tworzeniu programu leczenia ostrych zespołów wieńcowych, inicjatywy lokalne spowodują, że za kilka lat ogólnopolski program leczenia chorych we wstrząsie kardiogennym zacznie funkcjonować w całej Polsce i ? tak samo jak na początku XXI wieku ? będziemy mogli pokazać światu, co udało nam się zrobić; można powiedzieć: z naszych marzeń, z zaangażowania i chęci pomocy pacjentom.
Gdyby miał porównać Pan szanse pacjenta, który może mieć wszczepione tego typu urządzenie z pacjentem, którego serce nie będzie wspomagane: jakie są różnice?
Na każdego pacjenta trzeba patrzeć indywidualnie; nie jestem w stanie przewidzieć, jak będzie. Jeśli jednak mam pacjenta w ciężkim stanie, u którego są wskazania, by wykonać zabieg rewaskularyzacji we wsparciu tego typu urządzeniem, pompą wspomagającą lewą komorę, to skuteczność w grupie wysokiego ryzyka wynosi 95-98 proc. Gdy nie dysponuję takim urządzeniem, to w najlepszym razie jest to nieco ponad 50 proc. Tak więc jest prawie dwa razy większe prawdopodobieństwo, że zabieg w pełni się uda.
W przypadku pacjentów ze wstrząsem kardiogennym również wiele zależy od stanu serca pacjenta. Mechaniczna pomoc przedłuża życie chorego, jednak pacjent powinien przez cały czas być wspomagany pompą. W Polsce mamy problem z zaoferowaniem pomocy pacjentom, u których krótkotrwałe wspomaganie przestało być efektywne i trzeba pomyśleć o wszczepieniu pompy na stałe. Obecnie jest tylko kilka ośrodków wykonujących tego typu zabiegi, są to jedynie ośrodki przeszczepiające serca. Na pewno przeprowadza się dużo mniej takich zabiegów, niż byłoby to wskazane. Oczywiście to również problem finansowy. Koszty takiej terapii nie należą do niskich.
A pacjentów potrzebujących takiego leczenia jest coraz więcej?
Tak, niestety, pandemia świetnie to pokazała, że pacjenci, którzy mieli wydłużoną drogę do szpitala, obecnie mają w większym stopniu uszkodzenia serca niż to było przed pandemią. Dziś strach przed zachorowaniem na COVID-19 jest mniejszy, jednak zgłaszają się do nas pacjenci, którzy ?przeczekiwali? zawał; często zgłaszają sięz destabilizowani, wymagają hospitalizacji, urządzeń do wspomagania serca średnio- lub długoterminowego.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz