Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Prof. Zbigniew Żuber: Choroba Stilla – jedna choroba o wielu twarzach?

    W leczeniu choroby Stilla coraz częściej sięgamy po nowoczesne leki immunosupresyjne takie jak anakinra lub inne inhibitory interleukiny 1. Interleukina 1 jest silną cytokiną prozapalną, wytwarzaną na wczesnym etapie procesu zapalnego. Ponieważ receptor IL-1 jest obecny na wielu różnych typach komórek, działania IL-1 są szerokie i zróżnicowane. Dlatego jest ona tak ważna w walce np. z infekcjami, ale też, z drugiej strony, może przyczyniać się do różnych chorób zapalnych, jak choroba Stilla – mówi prof. Zbigniew Żuber, kierownik III Oddziału Klinicznego Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii Szpitala Dziecięcego w Krakowie.

    Kiedy George Frederic Still, angielski pediatra, w ubiegłym wieku opisał młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów i jego postać (występującą u dzieci i dorosłych) nazwaną później jego nazwiskiem, zapewne nie przypuszczał, że w czasach nam współczesnych to schorzenie nadal będzie sprawiało tyle problemów diagnostycznych. Cóż to jest za choroba: jedna o wielu twarzach czy może – dwie choroby?

    To istotnie dość dziwne schorzenie. Najogólniej je opisując, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) to choroba autoimmunizacyjna o kilku kategoriach klinicznych. Jedna z kategorii klinicznych to postać układowa (U-MIZS) – postać młodzieńcza choroby Stilla, u dorosłych choroba Stilla. Jest to schorzenie o odmiennej etiopatogenezie, ma podłoże autozapalne, czyli zaburzenie wrodzonego systemu odporności, a nie nabytego, jak w większości chorób autoimmunizacyjnych Postać młodzieńcza zwykle zaczyna się przed 16. r.ż., ale może pojawiać się na każdym etapie wieku rozwojowego, tak więc mogą chorować i nastolatkowie, i dzieci już w pierwszym roku życia. Druga postać dotyczy dorosłych. Choć obie postacie są rzadkie, to jednak ta druga (dorosłych) występuje rzadziej, u ok. 1-10 osób na jeden milion populacji w roku.

    Obie postacie charakteryzują się okresami zaostrzeń i remisji oraz podobnymi objawami, chociaż występują między nimi także różnice. W dziecięcej to głównie bóle i obrzęk stawów, ograniczenia ruchomości, przykurcze mięśniowe, zanik mięśni, co prowadzi do niepełnosprawności. W postaci dorosłej gama objawów jest szersza, co ma wpływ na diagnostykę, która jest trudniejsza.

    Choroba Stilla: tak w skrócie określa się postać dorosłą. Jakie objawy mogą na nią wskazywać? Jak się ją rozpoznaje?

    Niełatwo. Zwykle diagnostyka polega na wykluczeniu innych schorzeń o podobnym przebiegu, takich jak np. toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie naczyń czy posocznica, ale także procesy nowotworowe, głównie białaczki i chłoniaki. Pomocne są badania krwi – morfologia, stężenie ferrytyny, CRP, aktywność AlAT, AspAT i inne. Zasadniczo wyróżniamy cztery podstawowe objawy. To wysoka gorączka, która nierzadko początkowo jest jedynym objawem, pojawiająca się głównie wieczorem lub dwa razy na dobę, podczas gdy w pozostałym czasie temperatura jest normalna. Bóle stawów, nasilające się w trakcie gorączki. Zajęte są przede wszystkim stawy nadgarstkowe, skokowe, łokciowe, barkowe, biodrowe. To również wysypka, koloru łososiowego, o charakterze plamek, grudek, rzadko swędząca, głównie na tułowiu, udach, ramionach, niekiedy na twarzy. Wysypka zwykle towarzyszy narastaniu gorączki, może ją prowokować ciepło lub podrażnienie skóry. Wreszcie, zapalenie stawów lub częściej bóle stawów, obejmujące jednocześnie kilka z nich. A i to jeszcze nie wszystko.

    A przecież to już tak dużo!

    Dodatkowo mogą pojawiać się ból lub zapalenie gardła, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, bóle w nadbrzuszu. Mogą wystąpić także objawy wysięków do jam surowiczych, opłucnej, osierdzia i otrzewnej – i mamy pacjenta w ciężkim stanie ogólnym. Oczywiście, jeśli większość z tych objawów występuje równocześnie, tym trudniejsze jest rozpoznanie. Poza tym ta choroba może przebiegać na trzy różne sposoby: jako jeden epizod w życiu, który może (ale nie musi) powrócić, jako nawracające epizody, kiedy choroba wraca rzutami, w różnych odstępstwach czasu i jako postać przewlekła, gdy objawy są obecne przez cały czas od momentu zachorowania.

    Zapewne, jak w przypadku wielu innych chorób rzadkich, i tu niejasne są przyczyny? Jaka może być rola dziedziczenia, genów?

    Nie zostało to jeszcze wyjaśnione, ale chyba te czynniki raczej nie mają znaczenia. Mamy przykłady bliźniąt, z których jedno jest chore, drugie nie. Albo u jednego zdiagnozowano młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów w 3. r.ż., a u drugiego objawy pojawiły się dopiero w wieku nastoletnim.

    Najprawdopodobniej przyczyną tzw. spustową mogą być przebyte infekcje wirusowe, np. wirusy różyczki, świnki, Epsteina-Barr, grypy i paragrypy, wirusy z grupy coxsackie, opryszczki, HBV i HCV.

    Jaki wobec tego może być, a pewnie tak jest, związek między chorobą Stilla a COVID-19? Bo w obu przyczyną są wirusy, w dodatku zbliżone do siebie. I zapewne nie bez znaczenia jest fakt, że jeden z leków zalecanych w terapii choroby Stilla, anakinra, pod koniec ubiegłego roku został przez Europejską Agencję Leków zarejestrowany właśnie do leczenia COVID-19. Badania wykazały, że wczesne włączenie tego leku do terapii pacjentów hospitalizowanych z umiarkowanym lub ciężkim zapaleniem płuc towarzyszącym COVID-19 zmniejsza ryzyko innych ciężkich powikłań i zgonu o ponad 50%, a odsetek pacjentów, u których uzyskano pełny powrót do zdrowia, zwiększa od ok. 30 do 50%, z szybkim i prawie całkowitym ustąpieniem objawów klinicznych.

    Tutaj mamy wręcz niezwykle aktualny, prawdopodobny mechanizm ogólnoustrojowej reakcji na przebytą infekcję lub jedynie na kontakt z patogenem, w tym wypadku z koronawirusem. Reakcja układu immunologicznego po kontakcie z wirusem wywołuje nasilony, bardzo gwałtowny proces zapalny, nazywany burzą cytokinową, czyli ogromną nadprodukcją i wyrzutem do krwiobiegu cytokin prozapalnych, w związku z tym mamy burzliwy ogólnoustrojowy proces zapalny, podobnie jak w chorobie Stilla. Żeby jeszcze nieco rozwinąć problem: możemy mieć dodatkowo bardzo ciężkie powikłanie choroby, zagrażające życiu pacjenta w postaci zespołu aktywacji makrofagów (MAS); po infekcji COVID-19 mamy podobny zespół MIS-C (PIMS-TS)

    Jak leczy się chorobę Stilla?

    W dużej mierze terapia zależy od objawów. Coraz częściej sięgamy po nowoczesne leki immunosupresyjne. To wspomniana już anakinra lub inne inhibitory interleukiny 1 (IL-1). Interleukina 1 jest silną cytokiną prozapalną, wytwarzaną na wczesnym etapie procesu zapalnego. Ponieważ receptor IL-1 jest obecny na wielu różnych typach komórek, działania IL-1 są szerokie i zróżnicowane. Dlatego jest ona tak ważna w walce np. z infekcjami, ale też, z drugiej strony, może przyczyniać się do różnych chorób zapalnych, jak choroba Stilla.

    W leczeniu stosowane są też glikokortykosteroidy (GKS), one jednak powodują wiele działań niepożądanych.

    Jacy pacjenci z choroba Stilla najbardziej zyskaliby na terapii anakinrą? Czy jest ona już dostępna dla polskich chorych?

    Anakinra jest dostępna tylko dla wąskiej grupy chorych w programie lekowym B.86 NFZ, niestety w tych ramach nie mieści się choroba Stilla. Obraz kliniczny choroby Stilla jest bardzo złożony, rozpoznanie nie jest łatwe, dodatkowo brak dostępności najbardziej odpowiedniego leczenia stanowi poważny problem. W ramach programu B.33 NFZ istnieje możliwość leczenia choroby Stilla dostępnym (na szczęście) inhibitorem IL-6, lecz to nie jest wystarczający oręż do leczenia tak ciężkiej jednostki chorobowej. GKS u części pacjentów stanowią w miarę skuteczną terapię, ale tylko na pewien czas. W razie nawrotów konieczne jest szybkie zastosowanie celowanego leczenia – tutaj pierwsza linia to inhibitory IL-1 oraz IL-6. Dostępne są różne leki z grupy IL-1, skrótowo krótko- i długodziałające. Aktualnie trwają prace nad dopuszczeniem do leczenia w chorobie Stilla blokerów IL-1. Mam nadzieję, że niebawem będziemy cieszyć się z dostępności właściwej, długo wyczekiwanej opcji terapeutycznej.

    Rozmawiała: Bożena Stasiak

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Konkurs na rzecz poprawy jakości zdrowia kobiet

    Do 15 grudnia można nadsyłać projekty, których celem jest poprawa zdrowia i jakości życia kobiet. Konkurs organizuje firma Gedeon Richter we współpracy z Instytutem...

    Prof. Wierzba, dyrektor szpitala MSWiA: To nie miał być i nie będzie szpital dla VIP-ow

    To nigdy nie będzie szpital dla VIP-ów, przekształcenie CSK MSWiA w Państwowy Instytut Medyczny to szansa dla pacjentów i personelu.

    Gdy rock sięga granic muzyki, a onkologia granic medycyny, czyli XVI konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca

    To największa naukowa konferencja onkologiczna w Polsce: onkolodzy kliniczni, pulmonolodzy, patomorfolodzy, radioterapeuci, diagności molekularni i laboratoryjni, radiolodzy podczas XVI Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D