Angiologia z pomarańczowych gajów

Anestezjolog, lekarz chorób wewnętrznych, angiolog: skąd taki wybór specjalizacji?

W praktyce jestem obecnie internistą i angiologiem. Zaczynałem swoje działania medyczne jako anestezjolog, potem kilkanaście lat prowadziłem oddział intensywnej terapii. Zmiana ustroju po 1989 roku wciągnęła mnie do Ministerstwa Zdrowia. Gdy w 1994 wróciłem do Krakowa, zająłem się czymś zupełnie nowym ? angiologią: organizowałam krakowski ośrodek. Zaczęło się od poradni w Klinice Chorób Alergicznych prowadzonej przez prof. Andrzeja Szczeklika, który był patronem mojego przedsięwzięcia. Potem powstał w uczelni Zakład Angiologii, następnie pojawił się oddział angiologii w Szpitalu Uniwersyteckim, w końcu uczelniana Klinika Angiologii. Tak więc ponad 20 lat zajmuję się już angiologią.

Jest pan jednym z twórców tej specjalizacji w Polsce.

O tym że zainteresowałem się chorobami naczyń zadecydowały badania naukowe. Prof. Szczeklik blisko współpracował z prof. Ryszardem Gryglewskim, wielkim naukowcem, farmakologiem, który odkrył prostacyklinę ? substancję uwalnianą przez ścianę naczynia krwionośnego, ocierając się o nagrodę Nobla. Firma amerykańska Up-John zsyntetyzowała ten związek i prof. Gryglewski dostał go do wypróbowania. Dyskutował z nami, klinicystami na temat możliwości wykorzystania prostacykliny u ludzi. Ja jako szef intensywnej terapii zostałem wybrany do przeprowadzenia eksperymentu na grupie ochotników ? ze względu na bezpieczeństwo w prowadzonym przeze mnie oddziale. Zaczęliśmy jako pierwsi na świecie zdobywać wiedzę o klinicznych efektach od nas samych ? pierwszy był prof. Gryglewski, drugi ? prof. Szczeklik, potem trzech moich kolegów i w końcu ja: sześć osób dostawało wlew prostacykliny, żeby zobaczyć, jak działa.

Można było wtedy w ten sposób eksperymentować? Dziś pewnie nikt na to nie wyraziłby zgody?

Każdy z nas podejmował ryzyko na własną odpowiedzialność. Nikt na nikogo nie naciskał. Dużo czytaliśmy o działaniu prostacykliny na zwierzęta. Podziwiam prof. Gryglewskiego, jak ustalił, jaką dawkę powinniśmy otrzymywać. Przeliczył to z myszy, wprowadził korekty i powiedział, że właściwą dawką powinno być 10 nanogramów na kg na minutę ? i rzeczywiście potem okazało się, że w 100 proc. miał rację! Oczywiście, ustaliliśmy, że wlewy będę zaczynał od dużo mniejszych dawek i ostrożnie zwiększał. On przewidział, do jakiej dawki można było zwiększać.

Jak działała prostacyklina?

Wiedzieliśmy, że to bardzo korzystnie działający hormon tkankowy i szukaliśmy dla niej zastosowania klinicznego. Między innymi zaczęliśmy podawać go pacjentom z niedokrwieniem obwodowym, czyli ze zwężeniami tętnic w kończynach dolnych, które powodują niedokrwienie kończyn. I tak to się zaczął mój kontakt z pacjentami naczyniowymi: poza prowadzeniem oddziału intensywnej terapii, zacząłem ambulatoryjnie zajmować się przyjeżdżającymi do nas z całej Polski chorymi z niedokrwieniem obwodowym. Stwierdziłem, że to bardzo zapóźniona działka medycyny. Chorzy nie mieli dobrej pomocy, chirurdzy naczyniowi wykonywali tzw. by-passy, ale tylko w przypadku problemów z dużymi naczyniami, natomiast chorzy, którzy mieli drobniejsze naczynia pozajmowane, nie znajdowali pomocy.

Zacząłem mieć naukowe kontakty ze środowiskiem, które w Europie zajmowało się chorobami naczyń. Zostałem zaproszony do opracowania europejskiego konsensusu dotyczącego leczenia niedokrwienia kończyn. Na konferencji podsumowującej w kwietniu 1991 roku w Rudesheim nad Renem spotkałem prof. Mariellę Catalano z Mediolanu, która zaprosiła mnie do organizowanej przez siebie European Working Group on Medical Angiology, która miała promować angiologię. Zgodziłem się z ciekawości.

Wtedy nie było jeszcze angiologii w Europie?

Była we Włoszech, Szwajcarii i Niemczech oraz częściowo we Francji. W innych krajach ? nie. Polska nie była jeszcze członkiem UE, jednak Włosi obawiali się, że jeśli angiologii nie będzie w wystarczającej liczbie państw europejskich, to może ona zostać nieuwzględniona na unijnej liście specjalizacji. Nasza grupa działająca przez szereg lat miała rozpropagować ją w Europie. Tak też się stało. W Austrii pojawiła się w 1997 roku.

W Ministerstwie Zdrowia jako dyrektor Departamentu Nauki przygotowałem reformę systemu specjalizacji lekarskich. Wśród kilku nowych zaproponowałem angiologię. Nim jednak reforma nastąpiła, doszło do zmiany rządu i w 1994 roku musiałem odejść z ministerstwa. Po kilku latach moi następcy powrócili do tematu. W 1999 roku angiologia pojawiła się na liście specjalizacji w Polsce. Uważałem to za bardzo ważne, ponieważ tak jak w przypadku chorób serca była para specjalności ? kardiolodzy i kardiochirurdzy, tak w odniesieniu do chorób naczyń interniści-angiolodzy powinni być partnerami dla chirurgów naczyniowych. Specjalizacja od początku planowana była jako internistyczna, analogicznie jak w innych krajach.

Pierwszym konsultantem krajowym do spraw angiologii został prof. Włodzimierz Januszewicz, internista. Jednak przy następnym coś się komuś poplątało i konsultantem został chirurg naczyniowy. Kolejnymi też byli chirurdzy, co mimo ich niejednokrotnej życzliwości odbijało się niekorzystnie dla angiologii… Dopiero niedawno minister Marian Zembala prawidłowo powołał internistę.

W 2003 roku pojawili się w Polsce specjaliści. Prof. Krzysztof Ziaja zorganizował egzamin i pierwsza grupa angiologów mogła zacząć szkolić następców. W kierowanym przeze mnie ośrodku krakowskim wykształciliśmy blisko 20 angiologów.

A jak doszło do powstania Polskiego Towarzystwa Angiologicznego?

Prostacyklina mimo swych atrakcyjnych działań na lek się nie nadaje, bo ma krótki okres trwania, samoistnie rozpada się. Firmy poszukiwały stabilnego analogu. Schering AG zsyntetyzował pochodną prostacykliny i rozpoczął badania wieloośrodkowe, w których uczestniczyła nasza klinika. Jako jej przedstawiciel pojechałem na spotkanie na Cyprze. Tam poznałem dr. Andrzeja Szubę, był wtedy asystentem prof. Barbary Kowal-Gierczak, która prowadziła Klinikę Angiologii we Wrocławiu. Któregoś dnia na wieczornym spacerze, owiani wonią sadów cytrusowych, zaczęliśmy snuć świetlane wizje przyszłości angiologii. Doszliśmy do wniosku, że musimy w pierwszej kolejności stworzyć odpowiednie towarzystwo. Po powrocie do Polski on zebrał chętnych, a ja zorganizowałem spotkanie założycielskie w Ministerstwie Zdrowia. Zapadła decyzja że, PTA zostanie zarejestrowane we Wrocławiu. Pierwszym prezesem została prof. Barbara Kowal-Gierczak.

Był pan przez wiele lat prezesem i wiceprezesem?

Przez jedną kadencję byłem prezesem i przez wiele lat wiceprezesem, teraz jestem prezesem-elektem. Początkowo w PTA byli tylko interniści, jednak potem zapadła decyzja, by w stowarzyszeniu mogli się znajdować także chirurdzy naczyniowi. Utarła się niepisana zasada, że prezesem PTA jest na zmianę internista i chirurg. Obecnie jest nim prof. Kostewicz, chirurg, potem ja, internista.

Ma pan na swoim koncie wiele osiągnięć naukowych. Z czego jest pan najbardziej dumny?

Mimo że minęło już wiele lat, to chyba z badań nad prostacykliną. To było najbardziej unikalne ? byliśmy pierwszym ośrodkiem na świecie, który prowadził takie badania. Nigdy potem to już się nie powtórzyło, żebym stosował substancję, której nikt wcześniej nie używał.

Prowadził pan prace nad wykorzystaniem komórek macierzystych. Czy to może być przyszłość dla angiologii?

Idea polega na tym, że gdy mamy zatkane naczynie główne, osiowe, którego nie da się udrożnić, to ukrwienie może zapewnić tzw. krążenie oboczne. Ale trzeba doprowadzić do poszerzenia tych, zwykle wąskich naczyń. Podejmowaliśmy próby z użyciem komórek macierzystych uzyskiwanych ze szpiku, jednak efekt był niestety krótkotrwały. Nasza wiedza jest jeszcze bardzo ograniczona. Było wiele prób na pacjentach w kardiologii, ale skończyły się na niczym, nasze badania na naczyniach obwodowych też utknęły w martwym punkcie. Uważam, iż trzeba jeszcze wielu badań podstawowych, by poznać sekwencję działań, jaką trzeba wykonać, aby skutecznie stymulować rozwój naczyń.

Jak pan dziś widzi polską angiologię?

W Polsce jest zdecydowanie za mało ośrodków angiologicznych. Powinny to być ośrodki ściśle angiologiczne. Niektóre kliniki chirurgii naczyniowej przyjęły nazwę chirurgii naczyniowej i angiologii, ponieważ chirurdzy zostali przez pewien czas dopuszczeni do robienia internistycznej specjalizacji z angiologii. W efekcie mamy patologię ? wielu angiologów, którzy są chirurgami i zbyt mało angiologów, którzy są internistami.

W ostatnich latach bardzo się zmieniły technologie leczenia chorób naczyń. Gdy zaczynałem interesować się angiologią, dominowały metody chirurgiczne ? ukrwienie przywracano gównie przy pomocy tzw. by-passów. Zakres wykonywanych przez internistów i radiologów zabiegów wewnątrznaczyniowych był bardzo ograniczony. 80 proc. przypadków to były operacje. Dziś te proporcje odwróciły się: 80 proc. jesteśmy w stanie wyleczyć wewnątrznaczyniowo, a w 20 proc. potrzebna jest operacja. Większość pacjentów potrzebuje opieki angiologicznej, nie chirurgicznej ? dlatego potrzebujemy ośrodków. Oczywiście potrzebni są też bardzo dobrzy chirurdzy-operatorzy. Ośrodków chirurgii naczyniowej powinno być mniej, ale z większym volumenem operacji niż dziś. Na pewno nie potrzebujemy blisko 80 oddziałów chirurgii naczyniowej, jak to jest dzisiaj. Taka idea musi się przebić.

Angażował się pan w działalność w zakresie zdrowia publicznego?

Do 1989 roku interesowało mnie głównie leczenie pojedynczych chorych. Gdy poszedłem do Ministerstwa Zdrowia, jako jeden z ?ludzi Solidarności?, zaczęło interesować mnie to, co można zrobić, by poprawić opiekę nad społeczeństwem ? stąd zainteresowanie zdrowie publicznym.

Dzięki panu została utworzona Szkoła Zdrowia Publicznego?

Mam za sobą kilka inicjatyw z zakresu zdrowia publicznego. Jako dyrektor departamentu nauki Ministerstwa Zdrowia uważałem, iż podobnie jak we Francji w Polsce powinna powstać Krajowa Szkoła Zdrowia Publicznego, kształcąca menedżerów do fachowego zarządzania ochroną zdrowia. Doprowadziłem do powstania Szkoły Zdrowia Publicznego, utworzonej przez dwie uczelnie: Uniwersytet Jagielloński i Akademię Medyczną. Niestety, moi następcy nie powstrzymali erupcji takich szkół i dramatycznej dewaluacji kształcenia w tym kierunku.

Chcąc zmienić bardzo zły obraz podstawowej opieki zdrowotnej, zainicjowałem kształcenie lekarzy o nowym profilu kompetencji ? lekarzy rodzinnych. Model oparty o najlepsze wzory holenderskie i duńskie został poważnie podkopany przez praktyczne działania kolejnych zarządców NFZ i ministrów. Mam nadzieję, że obecny minister Konstanty Radziwiłł, który sam jest lekarzem rodzinnym i niejednokrotnie dawał dowody zrozumienia, czym powinna być medycyna rodzinna, poprawi aktualny stan.

Kończąc pracę w ministerstwie, skoncentrowałem swoje zainteresowania na problematyce jakości. Stworzyłem Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia i przez kilka lat nim kierowałem. A program Akredytacji Szpitali cały czas dobrze się rozwija.

Kolejna inicjatywa to AOTM?

Początkowo ocena technologii medycznych była wykonywana jako jedno z działań Centrum Monitorowania Jakości ? obecny wiceminister Krzysztof Łanda był szefem grupy, która w Centrum zajmowała się właśnie tymi zadaniami. Potem b. minister Łapiński postanowił zniszczyć Centrum i ocena technologii nie ostała się. Życie nie znosi próżni ? powstał pomysł, by powołać osobną agencję do tych zadań ? podobnie jak to jest w innych krajach europejskich. Taką decyzję podjęliśmy z Markiem Balickim, który był wówczas ministrem zdrowia ? pozwolił mi i moim współpracownikom opracować koncepcję działania agencji i dokumenty ją powołujące. Po jej powstaniu byłem pierwszym przewodniczącym rady agencji

Oczywiście, niczego sam bym nie stworzył. Każda z tych inicjatyw wymagała grona oddanych współpracowników, których mam we wdzięcznej pamięci.

Teraz też ma pan w planach myśl o kolejnej nowej instytucji?

Instytucji nie, ale ostatnio angażuję się w zmianę, która ma doprowadzić do sytuacji, żeby na oddziałach intensywnej terapii mogli pracować lekarze różnych specjalności. Tak było kiedyś, ale potem NFZ zaczął stawiać coraz bardziej absurdalne wymagania, że mogą to być tylko anestezjolodzy. Podobnie jak w większości krajów europejskich i Ameryce ? intensywną terapią będą mogli zajmować się lekarze różnych specjalności, którzy uzyskają nowo wprowadzoną specjalizację z intensywnej terapii. Mam nadzieję, że to się uda mimo oporu części środowiska anestezjologów. Wielu z nich zaczyna dostrzegać korzyści z zespołów, w którym będą nie tylko anestezjolodzy, ale też osoby mające kompetencje z interny, kardiologii, chirurgii.

Działalność publiczna nadal pana ciągnie?

Tak, i bardzo bym chciał, żeby system ochrony zdrowia był coraz lepszy. Jednym z moich marzeń jest wprowadzenie pomiaru jakości wyników leczenia. Obecnie w akredytacji jakość szacujemy przez pryzmat oceny funkcjonowania i warunków danej placówki. Założenie jest takie, że jak szpital ma dobre warunki, to powinien mieć dobre wyniki. Czy jednak zawsze tak jest? Powinna być też prowadzona ocena wyników. To byłby bodziec dla świadczeniodawców do rywalizacji, powód do dumy dla najlepszych ośrodków, a dla tych słabszych ? chęć dogonienia mistrzów. Uważam, że jesteśmy gotowi, żeby pomiar wskaźników jakości leczenia w oparciu o rejestry pacjentów wprowadzać, chciałbym, by był wzorowany na najlepszych ? Szwecji i Danii. To bardzo przyczyniłoby się do poprawy jakości opieki zdrowotnej w Polsce. Choćby w odniesieniu do braci zrzeszonej w Polskim Towarzystwie Angiologicznym ? pokazałoby, kto dobrze leczy, a kogo atutem jest jedynie niezachwiana pewność siebie.