Rozmowa z prof. dr hab. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, internistą, kardiologiem, hipertensjologiem, farmakologiem klinicznym, redaktorem naczelnym ?Kardiologii Polskiej?, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Prezesem Sekcji Farmakoterapii
Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Panie profesorze, jakie jest obecnie miejsce leków beta-adrenolitycznych w kardiologii?
Beta-adrenolityki ? zwane są potocznie ?beta-blokerami?. Są to podstawowe leki w chorobie wieńcowej u pacjentów po zawale serca, w niewydolności serca. To także bardzo ważne leki w różnego typu zaburzeniach rytmu serca oraz w nadciśnieniu tętniczym.
Czym różnią się leki beta-adrenolityczne III generacji od leków I i II generacji?
Pojęcie ?generacji? wprowadzono w farmakologii klinicznej po to, aby identyfikować leki nowsze, doskonalsze, od leków dawnych, wcześniej wprowadzonych, które z reguły mają więcej działań niepożądanych. Tak jest również w przypadku beta-adrenolityków. Najmłodsze z nich ? karwedilol oraz nebiwolol ? zaliczane są do III generacji. Wykazują one liczne dodatkowe działania (tzw. działania plejotropowe), a przede wszystkim nie wywołują kurczu naczyń obwodowych.
Na czym polegają te właściwości plejotropowe?
Karwedilol rozszerza naczynia obwodowe, działając na receptory alfa, a nie tylko na receptory beta, ponadto wykazuje również działanie antyoksydacyjne. Nebiwolol, jako jedyny znany beta-adrenolityk, powoduje uwolnienie tlenku azotu ze śródbłonka naczyń krwionośnych, który również poszerza naczynia, ułatwiając przepływ krwi w dorzeczu wieńcowym, jak i w innych małych dorzeczach naczyń. Tlenek azotu działa również antyoksydacyjnie.
Dlaczego właściwości antyoksydacyjne są tak ważne?
Jeżeli substancja lecznicza ? w tym wypadku nebiwolol lub karwedilol ? wykazuje działanie antyoksydacyjne, to jest wymiataczem wolnych rodników. Dla kardiologa oznacza to korzystną modulację wielu procesów, w tym hamowanie odkładania blaszek miażdżycowych, ograniczenie utlenowania ?złego? cholesterolu, który po utlenowaniu jeszcze łatwiej wnika do ściany naczyń i buduje blaszki miażdżycowe.
Nebiwolol powoduje produkcję i uwalnianie tlenku azotu w naczyniach. Jakie ma to znaczenie terapeutyczne? Dla jakich grup pacjentów ten lek mógłby być zatem polecany?
Więcej tlenku azotu to ? w uproszczeniu ? lepsze właściwości naszych tętnic, ich zdolność do rozkurczu, a także przeciwdziałanie zakrzepom, zatorom i zlepianiu się płytek krwi. Mówiąc naukowo, takie działanie nebiwololu ma zatem swoje implikacje naczyniorozszerzające, przeciwpłytkowe, przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne, przeciwskurczowe i antyoksydacyjne. Szczególnie cenne jest to, że nebiwolol nie ?podaje na tacy? tlenku azotu, jak robią to leki dawniej szeroko stosowane w kardiologii (azotany, tzw. nitraty, nitrogliceryna i jej pochodne). Dzisiaj wiemy, że takie regularne dostarczanie gotowego tlenku azotu paradoksalnie ?rozleniwia? nasz śródbłonek naczyń i sami produkujemy mniej tlenku azotu. Nebiwolol nie zawiera tlenku azotu, ale poprzez swój unikatowy mechanizm farmakologiczny stymuluje śródbłonek do produkcji własnego tlenku azotu. To zatem idealny ? jak się zdaje ? lek dla chorych z dysfunkcją śródbłonka, którą spotykamy przede wszystkim w chorobie wieńcowej, niewydolności serca, cukrzycy, zaburzeniach lipidowych.
Powiedzmy o podobieństwach i różnicach pomiędzy karwedilolem i nebiwololem?
To dwa odmienne leki. Karwedilol, działając na receptory alfa i beta, nie nadaje się do terapii osób z obturacyjnymi chorobami płuc i astmą. Nebiwolol jest wysocekardioselektywny, może być więc, z zachowaniem należytej ostrożności, stosowany także w tej populacji. To podstawowa różnica pomiędzy tymi lekami.
Jakie jest miejsce leków beta-adrenolitycznych wazodylatacyjnych w terapii nadciśnienia tętniczego i jego powikłań sercowo-naczyniowych?
Beta-adrenolityki to nadal ważne leki hipotensyjne. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) w swoich ostatnich wytycznych wprost mówi o potrzebie preferowania leków III generacji wśród tej grupy. Wynika to m.in. z faktu, że karwedilol i nebiwolol korzystniej od starszych beta-adrenolityków wpływają na tzw. ciśnienie centralne, mierzone wyrafinowaną aparaturą, nieoznaczane w codziennej praktyce ambulatoryjnej, ale bardzo ważne dla rokowania chorych z nadciśnieniem tętniczym. Eksperci PTNT kilka lat temu opublikowali specjalny konsensus dotyczący miejsca nebiwololu i karwedilolu w terapii hipotensyjnej. Spotkał się on z dużym zainteresowaniem naszych koleżanek i kolegów.
A jeśli chodzi o terapię choroby niedokrwiennej serca?
Karwedilol i nebiwolol weszły do praktyki o wiele później niż klasyczne beta-adrenolityki stosowane w chorobie wieńcowej czy po zawale serca. Dzisiaj jednak również w tej populacji pacjentów są one coraz częściej przepisywane, nawet jeżeli poszczególne preparaty nie uwzględniają tego jeszcze w tzw. ChPL.
Czy beta-adrenolityki wazodylatacyjne są też stosowane w terapii niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą i zespołem metabolicznym?
Karwedilol i nebiwolol to dwa z czterech beta-adrenolityków, które lekarz może stosować w niewydolności serca. Oba mają wiarygodne badania kliniczne wskazujące na poprawę przeżycia chorych z niewydolnością serca, stosujących te leki. Karwedilol był przebadany zwłaszcza w populacji osób z bardzo zaawansowaną niewydolnością serca (badanie COPERNICUS) lub po zawale serca (badanie CAPRICORN). Natomiast nebiwolol ? w podgrupie osób niewydolnością serca w wieku podeszłym (badanie SENIORS). U chorych z cukrzycą leki te prawdopodobnie polepszają wyrównanie metaboliczne, co pośrednio udowodniło badanie GEMINI z karwedilolem.
