Chłoniak rozlany z dużych komórek B to najczęstszy chłoniak u osób dorosłych. Podczas debaty Świata Lekarza dyskutowaliśmy o nowych szansach dla pacjentów z opornym i nawrotowym DLBCL.
? Nowotworom hematologicznym nie można obecnie zapobiec: na dziś nie znamy żadnej formy profilaktyki. Szansą na wyleczenie niektórych pacjentów jest przeszczepienie szpiku lub nowe opcje terapii. Sytuacja chorego jednak bardzo się komplikuje, gdy pojawia się nawrót choroby lub oporność na leczenie: tak jest w przypadku chłoniaka rozlanego z dużych komórek B ? mówiła posłanka dr Katarzyna Sójka z sejmowej Komisji Zdrowia.
Pierwsza linia: wyleczenie 60 proc. chorych
Pod względem częstości zachorowań na wszystkie nowotwory, chłoniaki zajmują piąte miejsce u kobiet (po raku piersi, płuc, okrężnicy, odbytnicy, trzonu macicy), a szóste u mężczyzn (po raku płuca, prostaty, okrężnicy, odbytnicy, pęcherza moczowego i czerniaku). ? To nowotwory wywodzące się z tkanki chłonnej. Rocznie w Polsce zapada ok. 6 tys. osób na tzw. chłoniaki niehodgkinowskie, wśród których wyróżnia się chłoniaki B-komórkowe, T-komórkowe oraz z komórek NK. Chłoniak rozlany z dużych komórek B jest najczęściej występującym chłoniakiem u dorosłych ? zaznaczyła prof. Iwona Hus, kierująca Oddziałem Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Podkreślała, że generalnie chłoniaki można podzielić na takie, które mają agresywny lub powolny przebieg. Te pierwsze cechuje szybki postęp choroby – właśnie takim nowotworem jest DLBCL: jeśli chorego nie będziemy leczyć, to czas jego przeżycia można liczyć w miesiącach, czsami nawet w tygodniach. Dobrą wiadomością jest to, że leczymy chorych z intencją wyleczenia. Leczenie powinno jednak być rozpoczęte jak najszybciej, tym większe szanse ma pacjent ? podkreślała prof. Hus.
Dlatego tak ważne jest jak najszybsze rozpoznanie. Najczęstsze objawy DLBCL to powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby, śledziony, a także objawy ogólne (gorączka, poty nocne, chudnięcie, zmęczenie, częste infekcje). Objawy często zależą od tego, gdzie chłoniak jest zlokalizowany: jeśli w jamie brzusznej, mogą pojawić się silne bóle brzucha, powiększenie jego obwodu; w śródpiersiu ? zespół żyły głównej górnej.
Na chłoniaka z dużych komórek B najczęściej chorują osoby po 60. roku życia, choć zachorowania zdarzają się też u osób młodszych. Leczenie w pierwszej linii polega na zastosowaniu przeciwciała monoklonalnego (rytuksymabu), wraz z chemioterapią. ? Mimo wielu badań, jak na razie nie udało się znaleźć lepszej opcji dla chorych w pierwszej linii, jednak wyniki są bardzo dobre: 80 proc. chorych poddanych takiemu leczeniu przeżywa trzy lata, ? nie ma w tym okresie nawrotu choroby, a ok. 60 proc. chorych jesteśmy w stanie wyleczyć ? mówiła prof. Hus.
Szanse dla pacjentów opornych na leczenie
W dużo gorszej sytuacji są pacjenci, u których pojawiła się oporność na leczenie pierwszej linii lub szybki nawrót choroby. Młodszym, w dobrym stanie ogólnym, można zaproponować wysokodawkowaną chemioterapię i przeszczepienie szpiku (jednak tylko połowa chorych do niego zakwalifikowanych odpowiada na leczenie, które ma doprowadzić do transplantacji). Dla pozostałych pacjentów do tej pory nie było żadnej możliwości skutecznej pomocy. ? Obecnie są już dla nich takie opcje. Pierwsza to terapia CAR-T, która ma rejestrację w tej grupie chorych, jednak na razie jest niedostępna w Polsce. Kolejna nowa opcja leczenia to polatuzumab vedotin ? podkreślała prof. Hus.
Lek został zarejestrowany w Europie w tym wskazaniu w styczniu 2020 r. ? To lek nowej generacji, przeciwciało monoklonalne, które z jednej strony łączy się z komórką nowotworową, z drugiej z cytostatykiem. Przeciwciało ma doprowadzić cytostatyk do komórki nowotworowej, tam zostaje on wchłonięty, a następnie niszczy komórki chłoniaka. Jest już grupa przeciwciał, które działają w podobny sposób, np. w chłoniaku Hodgkina brentuximab vedotin ? mówiła prof. Hus.
W badaniu klinicznym, stanowiącym podstawę rejestracji polatuzumabu vedotin, wykazano, że wydłuża on zarówno czas do progresji choroby (z 3,7 miesięcy w przypadku pacjentów leczonych standardową immunochemioterapią do 9,5 miesięcy przy leczeniu skojarzonym polatuzumabem vedotin), jak również czas całkowitego przeżycia. Mediana przeżycia całkowitego pacjentów leczonych standardową immunochemioterapią wyniosła 4,7 miesiąca, a leczonych schematem z polatuzumabem vedotin: 12,4 miesięcy. ? Najważniejsze jest wydłużenie czasu całkowitego przeżycia, widzimy, jak bardzo wartościowa jest to terapia dla których, dla których dziś nie mamy żadnych opcji leczenia. Polatuzumab vedotin istotnie wpływa na przeżycia całkowite chorych, nie powoduje poważnych działań ubocznych i jest od razu dostępny. Terapia CAR-T jest często też skuteczna, jednak wymaga czasu, gdyż limfocyty T muszą zostać pobrane, namnożone, zmodyfikowane genetycznie. To zabiera czas, którego ci pacjenci często nie mają. Zdarza się, że pacjent nie dożywał transfuzji CAR-T ? mówiła prof. Hus.
Posłanka sejmowej Komisji Zdrowia dr Elżbieta Płonka pytała w trakcie debaty, czy zastosowanie polatuzubamu vedotin stwarza szansę na wyleczenie. Dopytywała również, w jaki sposób lekarze POZ powinni postępować z chorymi na chłoniaka po leczeniu, na co powinni zwracać uwagę, jak postępować w okresach remisji, jakie badania wykonywać. Prof. Iwona Hus zaznaczyła, że w przypadku polatuzumabu vedotin najważniejsze jest uzyskanie remisji, a im jest ona głębsza, im mniejsza masa pozostałego nowotworu, tym większa szansa na wydłużenie życia. Zwracała też uwagę na to, że lek został zarejestrowany stosunkowo niedawno, dlatego na pewno pojawią się nowe wyniki jego badań. Podkreślała też, że zastosowanie leczenia daje pacjentowi czas i szansę na kolejną opcję, a lek jest bardzo dobrze tolerowany i nie powoduje zwiększenia ryzyka działań niepożądanych. ? Dla tych pacjentów nie było opcji, by wydłużyć życie. Teraz ona już jest ? mówiła.
Podkreślała też ogromną rolę lekarzy POZ, zarówno jeśli chodzi o etap diagnozowania chłoniaków, jak monitorowania leczenia. Bardzo ważne jest zwracanie uwagi, czy u pacjenta nie pojawiają się podejrzane zmiany kliniczne, które mogą świadczyć o nawrocie choroby (powiększanie węzłów chłonnych, gorączka, nocne poty). ? Największą uwagę trzeba zwracać na pacjentów zaraz po zakończeniu leczenia, gdyż większość nawrotów występuje bardzo szybko. Warto też zwracać uwagę na odporność, zachęcać do szczepień ochronnych ?mówiła prof. Hus.
Polatuzumab vedotin znalazł się na 6. miejscu w rankingu TOP 10 HEMATO (przygotowanego przez redakcję mZdrowie) oczekiwań polskich klinicystów co do terapii mogących poprawić leczenie pacjentów hematoonkologicznych. Na początku czerwca 2021 r. lek otrzymał pozytywne stanowisko Rady Przejrzystości oraz pozytywną rekomendację Prezesa AOTMiT.
?Do niedawna nauka i medycyna była nieco w kropce, gdy pojawiała się oporność i nawrót chłoniaka z dużych komórek B. Obecnie już tak nie jest. Dla pacjentów, u których choroba wróciła, są terapie, które dają im nadzieję. Wszyscy mamy nadzieję, że pojawią się możliwości ich finansowania, co da chorym szanse na dłuższe życie ? podkreśliła posłanka Katarzyna Sójka.
Posłanka Barbara Dziuk: Chłoniak z dużych komórek B to najczęściej występujący chłoniak u dorosłych, stanowi 25-30 proc. wszystkich chłoniaków. To agresywny nowotwór, postęp choroby, zwłaszcza w postaci opornej/ nawrotowej często jest gwałtowny. Pozytywną informacją jest to, że ok. 55-60 proc. chorych można już po pierwszej linii wyleczyć: to bardzo ważne. Problemem jest pozostałych 40 proc. chorych, którzy są oporni na leczenie pierwszej linii albo mają nawrót choroby, który jest bardzo agresywny. Nowoczesna medycyna obecnie stwarza dla nich szansę na wyleczenie lub znaczne przedłużenie życia. Ważna jest współpraca polskich i międzynarodowych ekspertów w celu optymalizacji terapii i poprawy komfortu życia pacjentów. Są szanse na wyleczenie lub przedłużenie życia tych chorych, trzeba dołożyć wszelkich starań, by pomóc pacjentom, przedłużyć im życie i poprawić jego komfort. Jako osoby działające w Komisji Zdrowia jesteśmy zobowiązani te tematy poruszać.
Posłanka Anna Kwiecień: W przypadku chłoniaków, tak jak również innych nowotworów, najważniejsze jest jak najszybsze rozpoznanie. Warto pamiętać, że takie objawy jak gorączka, poty nocne, chudnięcie, zmęczenie, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby, śledziony mogą być właśnie objawami chłoniaka. Ważne jest, żeby takie podejrzenie zweryfikować i jak najwcześniej rozpocząć leczenie.
W debacie wzięli udział:
*Prof. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów
*Posłanka Barbara Dziuk, przewodniczącaPodkomisji Stałej Sejmu RP ds. Onkologii
*Posłanka Elżbieta Płonka, sejmowa Komisja Zdrowia
*Posłanka Katarzyna Sójka, sejmowa Komisja Zdrowia
*Posłanka Anna Kwiecień, sejmowa Komisja Zdrowia
*Z redakcji Świata Lekarza: red. Paweł Kruś i Katarzyna Pinkosz