? Po taki lek chętnie sięgnęłoby wielu pacjentów na wczesnym etapie leczenia cukrzycy, którzy nie mają jeszcze powikłań, dużej otyłości, a tylko czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Łatwiej byłoby im zaakceptować fakt, że dostają leki doustne: metforminę, która nadal w zaleceniach jest lekiem pierwszego rzutu oraz doustny semaglutyd ? mówi dr hab. Katarzyna Cyganek z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.?
Jakie są Pani doświadczenia ze stosowania semaglutydu w cukrzycy? Czy praktyka kliniczna potwierdza to, co mówią wyniki badań klinicznych?
Analogi GLP-1 działają rewelacyjnie. U pacjentów je stosujących widać poprawę wszystkich parametrów: glikemicznych, lipidowych, występuje redukcja masy ciała, obniża się ciśnienie tętnicze, obserwuję też poprawę funkcji wątroby, a po pewnym czasie również nerek. Jeśli chodzi o parametry glikemii, to siła działania analogów GLP-1 jest bardzo duża, obniżają one poziom HbA1c o 1,2-1,5 proc. Dla porównania: insulina obniża go o 1,5-2 proc., jednak jej stosowanie może powodować ryzyko hipoglikemii i wzrostu masy ciała. W przypadku analogów GLP-1 takiego ryzyka nie ma. Zmienia się też komfort życia pacjentów. U niektórych możliwe staje się odstawienie insuliny lub zredukowanie jej dawek i uproszczenie schematu terapii. Bardzo często okazuje się, że nie jest już potrzebne podawanie insulin doposiłkowych; pozostawiamy pacjentowi tylko mniejszą dawkę insuliny bazowej w 1 wstrzyknięciu. Wraz ze spadkiem masy ciała poprawia się wyrównanie glikemii, często możliwe jest całkowite odstawienie inuliny. To ogromna zmiana dla pacjentów. Mam pacjenta od 20 lat leczonego czterema wstrzyknięciami insuliny; gdy zaczął stosować semaglutyd we wstrzyknięciu, udało się ją odstawić. Zredukował masę ciała, nie ma ryzyka hipoglikemii i prosty schemat leczenia.
Od niedawna jest już też doustna forma semaglutydu. Czy jest równie skuteczna?
Na razie nie mam dużych doświadczeń z jej stosowaniem, gdyż dopiero od niedawna jest dostępna. Skuteczność jest wysoka, co widać w badaniach klinicznych, porównywalna z semaglutydem w formie podskórnej. Analogi GLP-1 to leki bardzo wysoko pozycjonowane w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: powinniśmy wprowadzać je jak najszybciej. Pacjenci powinni stosować je już wówczas, gdy mają zdiagnozowaną cukrzycę i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, jak otyłość, insulinooporność. Już po moich pierwszych pacjentach, którzy stosują semaglutyd w formie doustnej, widzę, że mają lepszą kontrolę glikemii, redukują masę ciała. Generalnie, z im wyższej masy ciała ?startujemy?, tym spadek masy ciała jest większy. Pacjent zauważa, że traci na wadze, to dla niego ważne, widzi, że lek jest skuteczny.
Analogi GLP-1 powinno się więc wprowadzać w leczeniu cukrzycy jak najwcześniej?
Tak. Zwłaszcza u pacjentów na wczesnym etapie cukrzycy typu 2 świetnie może się sprawdzić właśnie forma doustna semaglutydu. To jest ważne z tego powodu, że cukrzyca ma charakter postępujący oraz zwiększa 2-4 krotnie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Po taki lek chętnie sięgnęłoby wielu pacjentów na wczesnym etapie leczenia cukrzycy, którzy nie mają jeszcze powikłań, dużej otyłości, a tylko czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Łatwiej byłoby im zaakceptować fakt, że dostają leki doustne: metforminę, która nadal w zaleceniach jest lekiem pierwszego rzutu oraz doustny semaglutyd. Oczywiście, z czasem pacjenci przyzwyczajają się do wstrzyknięć i je akceptują, jednak na wczesnym etapie łatwiej namówić ich na tabletkę niż na iniekcję podskórną. Choć oczywiście pacjenta trzeba uświadomić, że ważna jest technika przyjmowania formy doustnej semaglutydu należy go przyjąć na czczo (również przed innymi lekami), popić szklanką wody i poczekać 30 minut. Dopiero potem można zjeść posiłek i przyjąć inne leki. Dlatego warto proponować Rybelsus pacjentom na wczesnym etapie choroby, gdy nie mają jeszcze dużych powikłań i nie muszą przyjmować wielu leków.
Drugą grupą, która na pewno chętnie skorzystałaby właśnie z takiej formy leku, są pacjenci, którzy często podróżują, zwłaszcza samolotem. Niedawno musiałam wypisać pacjentce zaświadczenie, że przewozi lek we wstrzykiwaczu, a nie jest to insulina. Wydaje się to drobiazgiem, jednak dla tych pacjentów jest uciążliwe, gdy muszą tłumaczyć się z przewożonych leków. Lek w formie doustnej powoduje te same korzyści co we wstrzyknięciu: obniżenie masy ciała, obniżenie poziomu cukru. Nie uszkadza wątroby; wręcz przeciwnie ? zarówno forma podskórna, jak doustna zmniejszają stłuszczenie wątroby, doprowadzają do normalizacji enzymów wątrobowych.
Mają wielokierunkowe działanie?
Tak, a dodatkowo gdy pacjent widzi efekty w postaci spadku masy ciała, to często łatwiej go zmotywować do większej aktywności fizycznej. Tkanka tłuszczowa stymuluje proces zapalny; dzięki jej zmniejszeniu zmniejsza się proces zapalny. Dlatego dobrze byłoby, gdybyśmy mogli proponować pacjentom doustną formę semaglutydu na jak najwcześniejszym etapie rozwoju cukrzycy, gdy nie ma jeszcze uszkodzeń narządowych.
Od ponad dwóch lat jest refundowana forma semaglutydu we wstrzyknięciu. Wielu pacjentów odniosło z tego powodu korzyści?
Tak, jednak zasady refundacji są tak skonstruowane, że ?nagradzamy? tymi lekami pacjentów, którzy już mają ?uszkodzony? cały organizm. Czekamy, aż choroba poczyni spustoszenia i podajemy leki dopiero, gdy pacjent z cukrzycą T2 i otyłością (BMI ?35 kg/m2), ma liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego lub już uszkodzenia narządów np. jest po zawale, albo i jednocześnie co najmniej od 6 miesięcyma poziom HbA1c jest powyżej 8%. Nasza wiedza mówi nam, że powinniśmy leczyć tak, by zatrzymać postęp choroby i nie dopuścić do takiego poziomu hemoglobiny glikowanej. To nawet pewna dyskryminacja pacjentów, gdyż ci, których stać na kupowanie analogów GLP-1, mają szansę żyć dłużej. Dobrze, że refundacja jest, to pewien początek, jednak obecnie mocno się ona kłóci z zaleceniami towarzystw diabetologicznych, które mówią, żeby leczyć jak najszybciej i jak najskuteczniej. Liczymy, że zasady refundacji zmienią się. Jest wiele danych potwierdzających kosztoefektywność tych leków, wydaje się, że ten argument powinien przeważyć. Obecnie mamy duży dyskomfort, że zasady refundacji nie przystają do zaleceń. Poza tym, gdy pokazujemy pacjentowi ścieżki leczenia, to zawsze musimy powiedzieć, że taki wariant jest dobry i zalecany, a taki ? po prostu tani. Deprymujące jest to, że pacjent musi podjąć decyzję, czy stać go na optymalne leczenie.
Jeszcze kilka lat temu uważało się, że jeśli pacjent raz zaczął przyjmować insulinę, to nie jest już możliwe z niej zrezygnowanie. W przypadku analogów GLP-1 okazuje się to możliwe?
Tak. Oczywiście, jeśli pacjent ma bardzo dużą dobową dawkę insuliny ? czyli ponad 100 j., to nie będzie łatwo z niej zrezygnować. U niektórych okazuje się to możliwe. Poprawa komfortu życia jest ogromna, nawet jeśli udaje się tylko zredukować liczbę wstrzyknięć insuliny i uprościć schemat terapii. Zdarza się także, taka sytuacja, kiedy nie mamy pewności, czy pacjent ma cukrzycę typu 1 czy typu 2, gdyż choroba została wykryta stosunkowo wcześnie, pacjent ma jeszcze stosunkowo wysoki poziom peptydu C, który pokazuje, czy trzustka pracuje i wydziela insulinę. Obecne zalecenia PTD mówią, że w przypadku takiego pacjenta, możemy zamiast insuliny podać leki, które ?oszczędzają? komórki beta, czyli np. analogi GLP-1.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz