Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Prof. dr hab. n. med. Jacek Paweł Szaflik: Nowoczesne technologie umożliwiają pacjentom coraz lepszy komfort widzenia po usunięciu zaćmy

    Soczewki o wydłużonej ogniskowej łączą w sobie zalety soczewek jednoogniskowych i wieloogniskowych. Dają więcej niezależności od okularów niż implanty jednoogniskowe, a zarazem powodują mniej niekorzystnych wzrokowych skutków ubocznych niż soczewki wieloogniskowe. Ich nadrzędnym celem, biorąc pod uwagę komfort pacjenta, jest wyeliminowanie lub znaczące zmniejszenie konieczności używania okularów – mówi prof. dr hab. n. med. Jacek Paweł Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Wydziału Lekarskiego WUM, dyrektor Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego w Warszawie.

    Operacje zaćmy to jeden z najczęściej wykonywanych na świecie zabiegów. W Polsce wykonuje się ich obecnie ok. 3 tys. na 1 mln mieszkańców, podczas gdy średnia dla Unii Europejskiej i Ameryki Północnej to 6 tys. zabiegów na 1 mln mieszkańców. Prawdopodobnie będzie ich jeszcze więcej, gdyż społeczeństwo się starzeje, a zaćma tzw. starcza występuje najczęściej. Od czasów, kiedy w ogóle zaczęto przeprowadzać zabiegi usuwania zaćmy, bardzo dużo się zmieniło. Eksperci oceniają te zmiany już nie jako ewolucję, ale rewolucję, prawda?

    Historia tej operacji jest niezwykle długa i miały w niej miejsce zarówno rewolucje, jak i stopniowa ewolucja. Już ponad 3 tys. lat temu próbowano usuwać zaćmę, czyli zmętnienie soczewki, określaną jako kataraktę, co po grecku znaczy „wodospad”. Zmętnienie soczewki, pokrywanie się jej bielmem, kojarzono wówczas z białym płynem, wyciekającym z mózgu. Stąd ten „wodospad”. A metody, jakimi usiłowano z tym walczyć, były według dzisiejszych standardów bardzo brutalne. Zmętniałą soczewkę spychano jakimś ostrym narzędziem do komory ciała szklistego, co przynosiło chwilową poprawę. Ale konsekwencją takiego zabiegu mogło być zapalenie wnętrza gałki ocznej, a jeśli pacjent miał pecha, to mogło prowadzić do zakażenia ogólnoustrojowego i nawet jego śmierci.

    Pierwsze bardziej udane według współczesnych standardów operacje usunięcia zaćmy miały miejsce w XVIII wieku i były zasługą francuskiego chirurga Jacquesa Daviela, który w 1747 r. w Marsylii wykonywał nacięcie przedniej torebki soczewki i usuwał z niej jądro. Metoda ta została określona jako zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy. Nie wszystkie operacje kończyły się powodzeniem. Sam Daviel przyznawał, że na 200 dokonanych przez niego zabiegów 180 było udanych. Ważnym kolejnym etapem była technika wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy, której najskuteczniejszą metodę, tzw. krioekstrakcję, opracował polski okulista, profesor Tadeusz Krwawicz.

    Natomiast wszczepienie pierwszej sztucznej soczewki miało miejsce w 1949 r. Dokonał tego angielski okulista Harold Ridley. I, jak to najczęściej bywa, dużą rolę odegrał tu przypadek. Od 1940 r. jego pacjentem był Gordon Cleaver, pilot RAF, który został ranny w bitwie o Anglię. Stracił wzrok, a w jego oczach znalazły się liczne odłamki szkła akrylowego. Ridley ze zdziwieniem zaobserwował, że mimo tych pozostałości nie dochodzi do zakażenia, do stanów zapalnych. Uznał więc, że to może być znakomity materiał na sztuczną soczewkę. Z pomocą optyków taką stworzył, a w szpitalu św. Tomasza w Londynie w 1949 r., po zewnątrztorebkowym usunięciu zaćmy, wszczepił ją, osadzając za tęczówką, 45-letniej pielęgniarce, Elisabeth Atwood. Soczewka była wykonana z PMMA, czyli polimetymetakrylanu.

    Jednak musiało jeszcze minąć wiele, wiele lat, zanim usuwanie zaćmy i wszczepianie sztucznych soczewek stało się powszechne, a przed wszystkim bezpieczne.

    Istotnie, te pierwsze zabiegi były obarczone sporym ryzykiem, ponadto środowisko naukowe początkowo nie było im przychylne. Widząc to, Ridley sam zaczął się wycofywać z ich przeprowadzania. W zasadzie dopiero od połowy lat 70. wszczepianie sztucznych soczewek podczas operacji usunięcia zaćmy stawało się coraz powszechniejszą metodą. A w 1967 r. amerykański okulista Charles Kelman zaproponował nową metodę zewnątrztorebkową, fakoemulsyfikację, polegającą na rozdrobnieniu jądra przy użyciu ultradźwięków. Od tego czasu trwa era ciągłych ulepszeń, tak w zakresie technik usuwania zaćmy, jak i wszczepianych implantów. To czas stosowania coraz to bardziej innowacyjnych technik operacyjnych, nowych materiałów, udoskonalania implantów wewnątrzsoczewkowych, opracowywania coraz lepszych fakoemulsyfikatorów. W 2008 r. zastosowano po raz pierwszy w chirurgii zaćmy laser femtosekundowy, otwierając nowy rozdział w historii fakoemulsyfikacji, wprowadzając sprzęt, który może, w pewnym zakresie, zastąpić ręce chirurga. Zastosowanie lasera femtosekundowego podczas operacji zaćmy pozwala także znacząco zredukować ilość niekorzystnych ultradźwięków potrzebnych do fakoemulsyfikacji. Zautomatyzowany system wszczepiania soczewek pozwala dziś na płynniejsze wszczepienie implantu, w bardziej kontrolowany sposób.

    blank

    Patrząc na to, jakie mamy teraz soczewki, dopiero widać, jak ogromny postęp tu nastąpił. Ich parametry, rodzaje, mechanizm działania – aż trudno sobie wyobrazić, jak możliwe było stworzenie czegoś tak doskonałego.

    Obecnie mamy bardzo duży wybór nowoczesnych soczewek, z tym że niestety najbardziej zaawansowane technologicznie konstrukcje pozwalające uwolnić po operacji pacjenta od okularów lub ograniczyć od nich zależność są zbyt drogie, aby wystarczała na nie kwota refundacji NFZ. W praktyce podczas operacji przeprowadzanej w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia możliwe jest więc zastosowanie soczewek najbardziej popularnych, bo najtańszych, czyli jednoogniskowych.

    Od kilku lat w przypadku pacjentów z astygmatyzmem rogówkowym powyżej dwóch dioptrii możliwe jest uzyskanie wyższej stawki NFZ za operację zaćmy z zastosowaniem soczewki torycznej. Niestety, znowu wysokość tej dopłaty pokrywa zaledwie zwiększony koszt implantu, podczas gdy dłuższy czas pracy wykwalifikowanego lekarza podczas kalkulacji ani dodatkowe ryzyka związane z wszczepieniem soczewki torycznej nie zostały w wycenie procedury wzięte pod uwagę. Stąd, jak przypuszczam, mniejszy odsetek zastosowania soczewek torycznych w ramach refundacji NFZ w stosunku do potencjalnych potrzeb.

    Kierując się potrzebami pacjentów, stworzono soczewki tzw. pseudoakomodacyjne, pozwalające widzieć ostro na różne odległości bez pomocy okularów.

    Były to najpierw dwu-, potem trzy-, a nawet pięcioogniskowe konstrukcje dyfrakcyjne lub refrakcyjne, pozwalające pacjentowi po operacji uzyskać praktyczną wolność od okularów, niestety najczęściej kosztem gorszej jakości widzenia, w tym przede wszystkim obniżenia czułości kontrastowej różnego stopnia oraz występowania niekorzystnych zjawisk optycznych typu halo i glare, czyli otoczki wokół źródeł światła i olśnień. Tego rodzaju zaburzenia przeszkadzają przede wszystkim w wykonywaniu czynności w warunkach słabego oświetlenia, zmierzchowych i często utrudniają np. prowadzenie samochodu w nocy. Ograniczało to niestety zdecydowanie grupę osób, które mogły z satysfakcją skorzystać z tych rozwiązań.

    Nauka idzie jednak wciąż do przodu i pojawiły się jeszcze doskonalsze soczewki, będące niejako pośrednim ogniwem między soczewkami jednoogniskowymi i wieloogniskowymi, którymi są zainteresowane przede wszystkim osoby prowadzące aktywny tryb życia.

    Są to soczewki o wydłużonej ogniskowej, rozszerzonej głębi ostrości, EDOF (extended depth of focus). Jak już zaznaczyłem, łączą one w sobie zalety soczewek jednoogniskowych i wieloogniskowych. W największym skrócie można powiedzieć, że dają więcej niezależności od okularów niż implanty jednoogniskowe, a zarazem powodują mniej niekorzystnych wzrokowych skutków ubocznych niż soczewki wieloogniskowe. Ich nadrzędnym celem, biorąc pod uwagę komfort pacjenta, jest wyeliminowanie lub znaczące zmniejszenie konieczności używania okularów.

    Dla kogo przede wszystkim są przeznaczone soczewki o wydłużonej ogniskowej, kto szczególnie odczuje korzyści z ich użytkowania?

    To soczewki dla pacjentów, którzy chcą cieszyć się dobrą ostrością wzroku w różnych sytuacjach i czuć się bezpiecznie np. podczas prowadzenia samochodu po zmroku. Umożliwiają wykonywanie wielu codziennych czynności bez okularów, np. uprawianie sportu, pracę przy komputerze, prowadzenie samochodu, także o zmierzchu oraz w nocy, oglądanie telewizji, sprzątanie, gotowanie, robienie zakupów i wiele innych czynności, wykonywanych w domu i poza domem. Przy dodatkowym zastosowaniu tzw. mikromonowizji zdecydowana większość pacjentów może także swobodnie czytać lub korzystać z telefonu bez sięgania po okulary. Co bardzo ważne, najnowsze konstrukcje charakteryzuje bardzo dobra czułość kontrastowa oraz częstość występowania zjawisk halo czy glare na poziomie zbliżonym do soczewek jednoogniskowych.

    Należy oczywiście pamiętać, że – podobnie jak w przypadku soczewek wieloogniskowych – właściwymi kandydatami do wszczepienia soczewek o wydłużonej ogniskowej są pacjenci, których oczy poza zaćmą są zdrowe. Przeciwskazaniem są choroby plamki, nerwu wzrokowego czy rogówki i powierzchni oka, szczególnie jeśli są nasilone.

    Tak dobre soczewki powinny być wykonane wyłącznie z dobrego materiału?

    Współczesne soczewki są produkowane z materiałów typu akrylowego. Akryle z grupy hydrofobowych wydają się mieć więcej zalet, między innymi ich zastosowanie wiąże się z niższym odsetkiem pooperacyjnego zmętnienia tylnej torebki. Niestety, akryle hydrofobowe są droższe niż hydrofilne.

    Omawiając cechy implantów typu premium, warto wspomnieć także o asferyczności, która również przyczynia się do wyższej jakości obrazu oraz obecności filtrów nie tylko UV, ale także światła niebieskiego.

    Jaka jest szansa, aby i takie soczewki były, może przynajmniej częściowo, refundowane?

    Chcielibyśmy móc stosować tak dogodne dla pacjentów rozwiązania jak najszerzej, ale pytanie o kwestie związane z refundacją w ramach publicznego systemu – to już nie do mnie…

    Rozmawiała: Bożena Stasiak

    blank

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Polską pediatrię czekają rewolucyjne zmiany

    – To jeden z najważniejszych zespołów parlamentarnych i można się tylko dziwić, że nie było go wcześniej. Bardzo dobrze więc się stało, że powstał...

    Nowoczesna diabetologia szansą dla pacjenta z cukrzycą

    Ponad 300 uczestników, liczne warsztaty, ciekawe sesje, a przede wszystkim prezentacja nowoczesnych rozwiązań w leczeniu cukrzycy to główny cel jaki przyświecał kolejnej już piątej...

    Świąteczny koncert z aukcją

    „Spotykamy się, bo wierzymy w potencjał naukowy polskiej młodzieży medycznej. Wierzymy w nich. Nam też kiedyś ktoś uwierzył i podał rękę” – mówił Paweł...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D