Zespół Ekspertów przy Polskim Towarzystwie Okulistycznym rekomenduje stosowanie sulodeksydu jako terapii uzupełniającej w leczeniu łagodnej i średnio zaawansowanej retinopatii cukrzycowej. Sulodeksyd, z jego unikatowym wpływem na odbudowę glikokaliksu, działaniem przeciwzapalnym, przeciwzakrzepowym, profibrynolitycznym, antyoksydacyjnym i reologicznym, dodany do właściwej terapii cukrzycy, może hamować, a często odwracać te wczesne zmiany w naczyniach siatkówki ? mówi prof. dr hab. n. med. Jacek Paweł Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Wydziału Lekarskiego WUM, dyrektor Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego w Warszawie.
Światowa Organizacja Zdrowia uznała retinopatię cukrzycową (DR ? diabetic retinopathy) za kolejną epidemię XXI wieku, jedną z najczęstszych przyczyn ślepoty wśród osób aktywnych zawodowo. Brzmi to dramatycznie.
Statystyki istotnie są porażające. Obecnie ok. 415 mln ludzi na świecie cierpi na to zaburzenie metaboliczne, co jedenasta dorosła osoba. W Polsce z cukrzycą żyje ponad 3 mln osób, a średnio u co trzeciej dojdzie do rozwoju retinopatii cukrzycowej. Częstość jej występowania zwiększa się wraz z czasem trwania choroby podstawowej. Czynnikami zwiększającymi ryzyko DR są brak wyrównania metabolicznego choroby podstawowej, nieprawidłowy profil lipidowy, nadciśnienie tętnicze. Niestety, u części chorych na cukrzycę, pomimo prawidłowych parametrów, dojdzie do rozwoju mikroangiopatii.
Cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne w wielu narządach, także w narządzie wzroku. Jej destrukcyjny wpływ występuje już na bardzo wczesnych etapach, kiedy jeszcze nie upośledza widzenia. Co konkretnie dzieje się w naczyniach narządu wzroku pod wpływem cukrzycy?
Śródbłonek naczyń jest od wewnątrz wyścielony strukturą bogatą w glikozaminoglikany, to tzw. glikokaliks. Ta żelowa wyściółka śródbłonka to jednak coś dużo więcej niż tylko wyściółka śródbłonka. Glikokaliks może modulować funkcje komórek śródbłonka, przenosząc do wnętrza komórek, poprzez cytoszkielet, informacje o prędkości przemieszczającej się krwi. Odgrywa on ważną ochronną rolę dla naczyń krwionośnych, zapewnia prawidłową homeostazę naczynia, odpowiada za prawidłowy przepływ krwi. Jest barierą dla czynników szkodliwych w przebiegu chorób naczyniowych, warunkuje odporność na uszkodzenia, przeciwdziała wzrostowi przepuszczalności ścian naczynia, ułatwia zakotwiczenie i przechowywanie ważnych biologicznie substancji ? to m.in. syntaza-NO, antytrombina, nieaktywne białka krzepnięcia.
Pod wpływem rozwijającej się cukrzycy, głównie na skutek hiperglikemii i podwyższonego stężenia cholesterolu LDL, dochodzi do uszkodzenia glikokaliksu. To z kolei powoduje utratę integralności śródbłonka, jego rozszczelnienie, wzmożoną adhezję płytek i leukocytów do ścian naczynia, czego konsekwencją jest inicjacja reakcji zapalnej. Powoduje to większą przepuszczalność naczynia, zmniejszenie biodostępności NO, przez co wzrasta ryzyko narażenia na działanie wolnych rodników i stres oksydacyjny. Dochodzi również do aktywacji trombiny.
Jakie są objawy retinopatii cukrzycowej nieproliferacyjnej, a więc łagodnej i średnio zaawansowanej?
Do typowych objawów nieproliferacyjnej postaci DR zalicza się mikrotętniaki, krwotoki śródsiatkówkowe, wysięki twarde, wskazujące na wzrost przepuszczalności naczyń wtórnie do ich uszkodzenia. Ich obecność wskazuje na istniejący lub przebyty cukrzycowy obrzęk plamki, który jest odrębną postacią mikroangipopatii, występującą bądź w formie izolowanej, czyli bez towarzyszących zmian typowych dla DR, bądź towarzyszy postaci nieproliferacyjnej/proliferacyjnej DR. Przebieg cukrzycowego obrzęku plamki jest niezależny od stadium DR. Ponadto do typowych objawów nieproliferacyjnej postaci DR zalicza się ?kłębki waty?, czy zastój aksoplazmy w warstwie komórek zwojowych wtórny do niedokrwienia siatkówki, poszerzenie i paciorkowatość naczyń żylnych oraz śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe.
W swoich wytycznych Polskie Towarzystwo Okulistyczne w terapii łagodnej oraz średnio zaawansowanej postaci retinopatii cukrzycowej rekomenduje sulodeksyd, podobne wytyczne daje Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Nie jest to lek nowy, na rynku istnieje od ok. 30 lat, pierwotnie był przeznaczony do leczenia innych chorób. Co sprawiło, że od niedawana do ChPL sulodeksydu zostało dodane nowe wskazanie, właśnie do leczenia retinopatii cukrzycowej?
Istotnie, pierwotnie sulodeksyd, znany od kilkudziesięciu lat lek z grupy glikozaminoglikanów, z uwagi na swoje przeciwzakrzepowe właściwości był przeznaczony do terapii chorych cierpiących na choroby zwiększające ryzyko zakrzepicy np. wtórnej profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej kończyn dolnych, zakrzepicy żył siatkówki, choroby Buergera, przewlekłej niewydolności żylnej, owrzodzeń żylnych podudzi itd. Liczne badania potwierdziły jego wielokierunkowe działanie: przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne, przeciwzapalne, a także działanie powodujące odbudowę glikokaliksu. Ten mechanizm doskonale wpisuje się w leczenie retinopatii cukrzycowej. Liczne badania wykazały, że sulodeksyd zwiększa objętość glikokaliksu u pacjentów z cukrzycą.
Lek ten, działając protekcyjnie na śródbłonek naczyniowy, modyfikuje strukturę i właściwości glikokaliksu, zapobiega utracie integralności i przywraca integralność śródbłonka naczyń, przywraca też ujemny ładunek na powierzchni komórek śródbłonka, reguluje interakcje śródbłonka z komórkami krwi, hamuje przyleganie płytek krwi oraz leukocytów do powierzchni komórek śródbłonka. Utrzymuje wiele właściwości, które wpływają na strukturę i funkcję śródbłonka, zapobiegając wykrzepianiu wewnątrznaczyniowemu. Inne istotne kliniczne cechy sulodeksydu to jego wpływ na zwiększanie w trakcie leczenia stężenia cholesterolu HDL i spadek stężenia triglicerydów, co jest istotne w trakcie leczenia pacjentów z cukrzycą.
Patrząc na mechanizm działania sulodeksydu, wydaje się jak najbardziej wskazane zastosowanie tego leku w retinopatii cukrzycowej. A co pokazały badania kliniczne z jego wykorzystaniem w retinopatii cukrzycowej, np. badanie DRESS (The Diabetic Retinopathy Sulodexide Study)?
Badania pokazały, że stosowanie sulodeksydu powodowało pogrubienie warstwy glikokaliksu na powierzchni śródbłonka naczyń siatkówki, z jednoczesnym zmniejszeniem jej przepuszczalności, oraz zmniejszenie osoczowej aktywności hialuronidazy. Potwierdza to jego działanie protekcyjne w stosunku do glikokaliksu, wynikające nie tylko z dostarczania substratu do odnawiania tej struktury, ale także z blokowania aktywności enzymów ją degradujących.
Doustna terapia sulodeksydem w ciągu 12 miesięcy zmniejszyła nasilenie twardych wysięków u pacjentów z postacią łagodną do umiarkowanej retinopatii cukrzycowej, bez wykrywalnych znaczących efektów ubocznych.
Jakie więc są najnowsze zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dla stosowania sulodeksydu w retinopatii cukrzycowej, zbieżne z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?
Zespół Ekspertów przy Polskim Towarzystwie Okulistycznym rekomenduje stosowanie sulodeksydu jako terapii uzupełniającej w leczeniu łagodnej i średnio zaawansowanej retinopatii cukrzycowej. Sulodeksyd, z jego unikatowym wpływem na odbudowę glikokaliksu, działaniem przeciwzapalnym, przeciwzakrzepowym, profibrynolitycznym, antyoksydacyjnym i reologicznym, dodany do właściwej terapii cukrzycy, może hamować, a często odwracać te wczesne zmiany w naczyniach siatkówki. I to zostało potwierdzone w badaniu na modelach doświadczalnych oraz klinicznych, w tym w badaniu DRESS. A długa obecność leku na rynku i przeprowadzenie z jego użyciem dziesiątek badań klinicznych potwierdziły również bezpieczeństwo jego stosowania.
Rozmawiała: Bożena Stasiak