Rozmawiają prof. Ewa Mrukwa-Kominek, kierownik katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego i prof. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Podczas zabiegu usunięcia zaćmy niezwykle ważne jest utrzymanie ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie zbliżonym do normalnego. Jak pomocne są tu nowoczesne technologie?
PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Ciśnienie wewnątrzgałkowe i utrzymanie głębokości komory przedniej to istotnie bardzo ważne zagadnienie w kwestii bezpieczeństwa pacjenta. Głębokość komory przedniej i jej stabilność mają duży wpływ na efekt końcowy zabiegu. Dzięki systemowi Active Sentry możemy zapewnić pacjentowi większe bezpieczeństwo, a chirurgowi dać większy komfort pracy. System, a konkretnie głowica Active Sentry, pozwala bowiem uzyskać większą stabilność komory przedniej, Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów z wysoką krótkowzrocznością. Natomiast u osób z wysoką nadwzrocznością, gdzie komory przednie są bardzo płytkie, pozwala na utrzymanie odpowiedniej głębokości. Operowanie chorych ze skrajnymi wartościami głębokości komory przedniej pokazuje, jak system Active Sentry może ujednolić warunki operacyjne.
To, że głowica Active Sentry ma czujnik, który wysyła szybko sygnał do systemu, pozwala na płynne zmienianie głębokości komory i optymalizuje moment, kiedy doszłoby do okluzji. Jest to pierwsza i jedyna głowica do fakoemulsyfikacji wyposażona w czujnik ciśnienia płynów. Pozwala na zmniejszenie wahnięć ciśnienia wewnątrzgałkowego. To innowacja minimalizująca ryzyko powikłań.
PROF. JACEK P. SZAFLIK: Najpierw korzystaliśmy z systemu Centurion, od kiedy znalazł się w Polsce. On wprowadził nowy standard w utrzymaniu stabilności komory. System ten, jeszcze bez Active Sentry, był pierwszym, dzięki któremu można było zoperować bezpiecznie pacjenta z zaawansowaną jaskrą, utrzymując ciśnienie na poziomie 30 mmHg lub nawet niższym. Stosując Active Sentry, mamy możliwość zoperowania naprawdę twardej zaćmy przy niskim ciśnieniu. A o tym, jak ważne jest niskie ciśnienie, dowiadujemy się coraz więcej. Brak wpływu wahań ciśnienia na tylny biegun to nie tylko brak wpływu na sam nerw wzrokowy, ale także niższe ryzyko indukcji progresji AMD w kierunku AMD wysiękowego.
Dzięki nowoczesnym technologiom coraz mniejsza jest dziś traumatyzacja tkanek oka podczas zabiegu zaćmy. Jaką rolę odgrywają tu systemy pre-loadowane?
PROF. JACEK P. SZAFLIK: Systemy pre-loadowane mają szereg oczywistych zalet, polegających na tym, że pewniejsze jest utrzymanie całkowitej sterylności soczewki, która już znajduje się w cartridge?u i jest gotowa do wszczepienia. Mój stosunek do systemów pre-loadowanych zmienił się w ostatnich latach, ponieważ dotychczasowe nie do końca były perfekcyjne i miałem poczucie, że sam wkładając soczewkę do cartridge?a mogę to zrobić w sposób pewniejszy i bardziej przewidywalny. Natomiast system AutonoMe okazał się wygodny, szybki w zastosowaniu i niezwykle przewidywalny. Niestety nie mamy jeszcze możliwości, by tak zaawansowaną technologię stosować podczas zabiegów refundowanych przez NFZ.
PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Testowaliśmy wiele różnych systemów pre-loadowanych. Zaskoczyło mnie, w jak prosty sposób można tę soczewkę zaimplantować tym systemem. Zdecydowanie w obecnej dobie, kiedy patrzymy przez pryzmat zagrożenia infekcją, ma to duże znaczenie.
Bezpieczeństwo zabiegu, bezpieczeństwo sanitarne, jak najszersze stosowanie jednorazowych zestawów operacyjnych nabiera szczególnego znaczenia w dobie pandemii COVID-19. Jak to wygląda w przypadku operacji zaćmy? Zestawy operacyjne typu Custom Pack Alcon to jedno z takich innowacyjnych rozwiązań.
EWA MRUKWA-KOMINEK: Wprowadzenie indywidualizowanego doboru wszystkich narzędzi i materiałów, które są potrzebne do zabiegu, przede wszystkim pozwoliło na ujednolicenie, a tym samym na zabezpieczenie ośrodka przed niebezpieczeństwem infekcji. System Custom Pack pozwala skrócić czas na przygotowanie przez instrumentariuszkę stanowiska operacyjnego, zabezpieczyć przed infekcyjnymi powikłaniami i podnieść wydajność pracy, ponieważ wszystkie potrzebne narzędzia są wcześniej zaplanowane, spakowane. Dodatkową zaletą tego systemu jest możliwość skonfigurowania indywidualnego pakietu dla operatora.
PROF. JACEK P. SZAFLIK: To bardzo wygodne i bardzo bezpieczne rozwiązanie, sprawdzone od kilkunastu lat, bo to prof. Jerzy Szaflik wprowadził stosowanie tego systemu w naszych klinikach. Bardzo dobrą opcją jest dopasowanie składu Custom Packu do potrzeb chirurga, także możliwości finansowych ośrodka. Tak więc koszty, wygoda i czas pracy personelu jak najbardziej przemawiają za stosowaniem tego systemu, szczególnie w czasie pandemii, kiedy bezpieczna, sterylna opcja jest najlepsza.
Innowacje technologiczne prowadzą do zwiększonej wydajności i efektywności, do skrócenia czasu zabiegu przy wysokiej jego skuteczności. Co należałoby podkreślić w odniesieniu do operacji zaćmy?
PROF. JACEK P. SZAFLIK: Kluczem do tego, żeby skrócić czas procedury, jest tak naprawdę posługiwanie się zarówno bezpiecznymi, możliwie jak najbardziej wystandaryzowanymi technikami, jak i służącym temu sprzętem. Jeśli chcemy, żeby pacjent jak najlepiej widział po operacji, w jak najkrótszym czasie, to musimy zdecydowanie postawić na jakość, zarówno w wyborze techniki oraz staranności w naszej procedurze, jak i w wyborze sprzętu.
PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Zdecydowanie w ostatnim czasie wiele innowacji, które wprowadzono w chirurgii okulistycznej, a zwłaszcza chirurgii zaćmy, wiąże się z optymalizacją czasu pracy chirurga i całego bloku operacyjnego. Tu można jako przykład dać system Verion. Soczewki toryczne wszczepiano od kilkunastu lat, ale wiązało się to m.in. z wydłużeniem czasu pracy personelu. Wprowadzenie systemu Verion bardzo ten czas pracy skróciło i zwiększyło jej wydajność oraz komfort chirurga. Samo przygotowanie pacjenta do wszczepienia soczewki torycznej też się znacząco skróciło.
Ostatnio dużo mówi się o komforcie pracy chirurga, co przekłada się przecież na komfort pacjenta i jakość jego widzenia po operacji. W tym zakresie również mamy do czynienia z innowacyjnymi rozwiązaniami, a jednym z tych, które wręcz przeformatowały prace bloku operacyjnego, jest system wizualizacji 3D NGENUITY. Na czym on polega, jakie daje korzyści dla poprawy komfortu chirurgów?
PROF. JACEK P. SZAFLIK: To system, w którym mikroskop operacyjny jest podłączony do trójwymiarowej kamery i obraz mikroskopu operacyjnego jest rzutowany bezpośrednio na duży trójwymiarowy ekran. Dzięki temu chirurg nie musi patrzeć poprzez okulary mikroskopu na pole operacyjne i może operować w wygodniejszej pozycji. Ogromną zaletą jest to, że rejestrujemy obraz trójwymiarowy, dzięki czemu osoby na sali operacyjnej mogą widzieć obraz tak samo dokładnie, jak widzi go chirurg. System jest dostosowany do przedniego i tylnego odcinka. Na razie nie zdecydowaliśmy się na wprowadzenie systemu przy wszystkich operacjach wykonywanych w klinice. Rozwiązanie z tradycyjnym mikroskopem na co dzień jest trochę szybsze. Myślę, że w miarę rozwoju technologii system będzie jeszcze wygodniejszy. To jest krok w chirurgię XXI wieku. Okulary mikroskopu pozostają rozwiązaniem analogowym w stosunku do rozwiązania cyfrowego. Myślę, że rozwiązania cyfrowe w przyszłości całkowicie wyprą te tradycyjne.
Nowe technologie mają na uwadze także, a może nawet przede wszystkim, coraz większy komfort pacjenta.
PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Wiele badań i publikacji jest właśnie poświęconych komfortowi pacjenta, jakości jego życia po operacji. Na tę jakość wpływa efekt zabiegu, związany z jakością wzroku, ale przede wszystkim możliwość zaproponowania pacjentowi uniezależnienia od okularów. 60-letni pacjent po operacji zaćmy mówi nam, że jest zaskoczony, jak może widzieć po operacji, a to dzięki zastosowanym soczewkom. Soczewki wieloogniskowe ewoluowały, pierwsze powodowały sporo skutków ubocznych, te dziś stosowane zapewniają jakość widzenia często lepszą, niż miało to miejsce przed operacją, bo np. wyrównują astygmatyzm.
Niestety innowacyjne rozwiązania nie dla wszystkich pacjentów są dostępne. Co można by zrobić, żeby procedura toryczna korekcji astygmatyzmu podczas zaćmy była jeszcze bardziej powszechna?
PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Procedura jest dostępna, tylko chodzi o system odpłatności. Musimy wziąć pod uwagę, że żaden system na świecie nie zapewnia pacjentom nieodpłatnego korzystania z soczewek typu premium, czyli torycznych, multifokalnych, multifokalnotorycznych, z wydłużoną ogniskową (T-IOL, MFIOL, T-M-FIOL toric, EDOF). Soczewki toryczne, która należą do segmentu premium, w Polsce zostały objęte refundacją przy astygmatyzmie powyżej 2,0 D. Natomiast pozostałe nie są objęte żadną refundacją NFZ.
Powinniśmy zaproponować możliwość wszczepienia soczewek typu premium również pacjentom, którzy maja astygmatyzm niższy, ponieważ to bardzo poprawi im jakość widzenia i ostrość wzroku. W ośrodkach klinicznych mamy możliwość prowadzenia prac naukowych bazujących na soczewkach premium właśnie dla tych pacjentów, którym nie możemy zapewnić bezpłatnej operacji.
PROF. JACEK P. SZAFLIK: Wciąż musimy pamiętać, że istnieje grupa osób, u których najlepszym rozwiązaniem będzie soczewka monofokalna. Jest to dość ograniczona grupa, ale wciąż obecna. Medycznie taka granicą, przy której ja sięgam po soczewki toryczne, jest zwykle 1 dioptria. W przypadku soczewek wieloogniskowych czy soczewek o wydłużonej ogniskowej jest to 0,75 dioptrii.
A mówiąc o innowacjach i bezpieczeństwie procedury, trzeba podkreślić zastosowanie lasera femtosekundowego. To jest kolejna bardzo zaawansowana technologia, która pomaga nam z jednej strony chronić oko pacjenta, przede wszystkim śródbłonek rogówki, przed traumatyzacją, a z drugiej strony daje nam idealne warunki do zastosowania soczewki typu premium, bo mamy zawsze perfekcyjnie scentrowaną, idealnie okrągłą kapsuloreksję.
Opracowała Bożena Stasiak