Więcej

    Konieczne jest kompleksowe leczenie chorób naczyń

    Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Waldemarem Kostewiczem chirurgiem naczyniowym z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej, prezesem Polskiego Towarzystwa Lekarskiego i prezesem Polskiego Towarzystwa Angiologicznego.

    Panie profesorze, czym właściwie zajmuje się angiologia?

    Powstanie angiologii związane było z burzliwym postępem medycyny oraz powstaniem nowych metod wewnątrznaczyniowego leczenia i nowoczesnej profilaktyki chorób naczyń. Angiologia to jedna z najmłodszych dyscyplin medycyny w Polsce, zajmuje się leczeniem chorób naczyń w szeroko rozumianym tego pojęciu. W wielu przypadkach dotyczy również innych chorób znajdujących się na granicy innych dyscyplin medycyny, jak: kardiologia, neurologia, chirurgia naczyniowa, reumatologia i hematologia. Rozsiany proces miażdżycowy dotyczy tętnic kończyn dolnych, wieńcowych i tętnic zaopatrujących mózg. Do niedawna nie było lekarzy, którzy tymi problemami zajmowaliby się kompleksowo. W powszechnej świadomości choroby układu naczyniowego najczęściej są kojarzone z zawałem serca i udarami mózgu, którymi zajmują się kardiolodzy i neurolodzy. Te dziedziny są bardziej doceniane i lepiej też finansowane. Jeżeli jednak spojrzymy na układ naczyniowy jako na całość, to angiologia jest właśnie taką specjalizacją, która obejmuje wszystkie te problemy. Zajmuje się kompleksowo pacjentem z chorobą serca, tętnic szyjnych i tętnic kończyn dolnych.

    Właśnie dlatego, dzięki upartym dążeniom moich poprzedników, w 1992 roku powstało Polskie Towarzystwo Angiologiczne (PTA), które integruje lekarzy różnych specjalności zajmujących się leczeniem chorób układu naczyniowego. Z tego wynika również to, że kolejnymi Prezesami Polskiego Towarzystwa Angiologicznego są angiolodzy: na przemian interniści i chirurdzy naczyniowi. Powstawaniu angiologii i wpisywaniu jej na listę specjalizacji medycznych towarzyszyło wiele dyskusji i jeszcze więcej emocji, czy w ogóle jest potrzebna taka specjalizacja? Ostatecznie angiologia jest zarejestrowana jako pełnoprawna, odrębna specjalność medyczna. Zajmuje się kompleksowo diagnostyką i leczeniem chorób układu naczyniowego: tętniczego, żylnego i limfatycznego.

    Mówiąc o problemach związanych z angiologią najczęściej porusza się kwestię przewlekłej niewydolności żylnej…

    Wiele odbywa się na ten temat konferencji i sympozjów, gdyż rzeczywiście to duży problem. Stosunkowo niewiele mówi się jednak o innej ważnej kwestii, którą jest przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. Ta choroba jest ważna w aspekcie społecznym, ponieważ może pojawić się wcześnie, a nieleczona lub niewłaściwie leczona może prowadzić do amputacji kończyny. Częściej występuje u mężczyzn niż kobiet, głównie u palaczy i cukrzyków. Skutkiem choroby u mężczyzn może być impotencja. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych dotyczy najczęściej chorych po 70. roku życia, ale coraz częściej zdarza się już po 50., a nawet 40. roku życia, kiedy zaczynają się problemy z chodzeniem powodowane miażdżycą.

    Do mnie, jako do chirurga naczyniowego, przychodzą pacjenci w różnym wieku, którzy mają niedokrwienie kończyn dolnych. Zwykle są obciążeni także innymi chorobami. U około 40 proc. chorych współistnieje nadciśnienie tętnicze, u ponad 25 proc. – choroba wieńcowa, u 10-15 proc. miażdżyca tętnic zaopatrujących mózg. U około 20-30 proc. chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w ciągu pięciu lat trwania choroby może wystąpić zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu. Dlatego przewlekłe niedokrwienie kończyn jest niezwykle ważnym problemem społecznym. Szacuje się, że w Polsce na miażdżycę choruje ponad 1 mln osób, a na cukrzycę – około 3 mln. Z naszych obserwacji wynika, że w Polsce co roku zgłasza się do lekarza po pierwszą poradę około 40 tys. chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. U około 10 proc. z nich od razu konieczna jest jakaś forma amputacji kończyny, ponieważ chory trafia do chirurga w takim stanie, że jedynym sposobem na uratowanie jego życia jest amputacja kończyny. A śmiertelność w grupie chorych po amputacjach sięga 20-30 proc.

    Od kilkunastu lat rejestruje się wzrastającą liczbę przypadków przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Jest to związane ze starzeniem się społeczeństwa, stylem życia, a zwłaszcza małą aktywnością ruchową, powszechną otyłością, zaburzeniami gospodarki lipidowej, nadciśnieniem tętniczym, ale też z poprawą wykrywalności chorób naczyń spowodowaną wzrastającym wyczuleniem lekarzy pierwszego kontaktu i rozwojem specjalistycznej bazy diagnostycznej.

    Jaka jest przyczyna przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych?

    Miażdżyca tętnic jest najczęstszą i najpoważniejszą chorobą naczyniową kończyn dolnych. Bardzo często miażdżycy towarzyszy cukrzyca, której jednym z powikłań jest tzw. stopa cukrzycowa. Nieleczona lub późno rozpoznana prowadzi do amputacji. Chory ma zaburzone czucie w stopie, często nie odczuwa bólu, ponieważ jest ona gorzej unerwiona i ukrwiona. Lekceważąc małą ranę lub owrzodzenie, można doprowadzić do zakażenia, martwicy, a w konsekwencji do amputacji – najczęściej palców, ale także przodostopia, stopy, a ostatecznie całej kończyny. Ryzyko amputacji u osób z cukrzycą jest około 10-20 razy większe niż u osób bez cukrzycy.

    W Polsce dużo mówi się o nowotworach i zawałach serca. O PAD, czyli przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych, mówi się niewiele. Problemem jest również zbyt niska świadomość samych pacjentów. Chorzy lekceważą objawy choroby, dlatego nie przykładają należytej wagi do profilaktyki i leczenia.

    Jakie są objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych?

    Jest kilka skal oceny stanu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Niezwykle ważna jest znajomość objawów. Dość często posługujemy się skalą Fontaine’a, która jest bardzo prosta w użyciu. Objawami niedokrwienia I stopnia są mrowienia, drętwienia nóg, ich większa wrażliwość na działanie zimna. II stopień to chromanie przestankowe – niektórzy nazywają je „chorobą wystaw sklepowych”, gdyż pacjent musi co jakiś czas zatrzymać się, jakby chodził po galerii handlowej i co jakiś czas oglądał wystawy. Nie jest w stanie przejść dłuższego dystansu. Nie tak dawno problemem dla chorych był dystans rzędu 300 metrów, czyli odcinek mniej więcej między jednym a drugim przystankiem autobusowym. Teraz do przychodni naczyniowej przychodzą pacjenci, którzy mają problem z dojściem do samochodu. To zapewne nieunikniony postęp cywilizacji. Pacjenci zbyt mało czasu poświęcają na spacery, przestaliśmy – jako społeczeństwo – chodzić, zbyt często korzystamy z aut. I dlatego nie jest to już 300 czy 200 metrów, tylko 20! Ale gdy pytam pacjenta, kiedy był ostatnio na spacerze np. w parku, lesie, lub kiedy przeszedł kilka kilometrów, to okazuje się, że nie pamięta.

    Zalecam pacjentom chodzenie przed i po operacji – ale to musi być mądre chodzenie. Trzeba powiedzieć choremu: „Proszę chodzić przez 30-60 minut trzy razy w tygodniu”. W taki sposób narzucony, kontrolowany trening marszowy przez 3-6 miesięcy powoduje wydłużenie nawet o 200 proc. dystansu, który chory może przejść bez dolegliwości bólowych. Gdy na tym etapie dołączymy leki, to pacjent może odzyskać komfort życia. Oczywiście, dotyczy to osób, które nie mają istotnych zmian w USG kończyn dolnych.

    III stopień niedokrwienia kończyn dolnych to ból w spoczynku. IV stopień: martwica palców stóp, przodostopia, stopy. Pojęcie krytycznego niedokrwienia kończyny dotyczy III i IV stopnia według skali Fontaine’a, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. U tych osób choroba jest już na tyle zaawansowana, że od wielu tygodni nie śpią lub śpią z nogą opuszczoną z łóżka lub siedząc na krześle, oparci głową na łóżku. Nie działają na nich żadne leki przeciwbólowe i ze zmęczenia po nieprzespanej nocy zasypiają nad ranem.

    Kiedy chory powinien zgłosić się do lekarza?

    Pierwszym sygnałem jest ból mięśni kończyn, uczucie zmęczenia i skurcze w łydkach. Ponieważ niedokrwienie kończyn dolnych to duży problem społeczny, to należałoby spojrzeć na niego szeroko. Tu apel do wszystkich lekarzy, zwłaszcza lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, aby badać pacjentom tętno na stopie.

    Nie można lekceważyć dolegliwości związanych z bólami nóg, nie tylko u chorych po 70. roku życia, ale także u pacjentów powyżej 55. roku życia, a nawet już po 40. roku życia. Badanie tętna u tych osób powinno być obowiązkiem każdego lekarza. Powinien być też oznaczony tzw. wskaźnik kostka-ramię (ABI, Ankle-Brachial Index): iloraz ciśnienia skurczowego mierzonego na stopie i ciśnienia skurczowego na ramieniu, wyznaczony u chorego leżącego. To proste badanie: wystarczy mieć ciśnieniomierz oraz detektor doplerowski fali ciągłej, aby ocenić wskaźnik kostka-ramię. Wartości w zakresie 0,9<ABI<1,15 to wynik prawidłowy, <0,9 świadczy o niedokrwieniu, a <0,4 występuje w przypadku krytycznego niedokrwienia kończyny. Wskaźnik ABI >1,3 świadczy o nieprawidłowej sztywności naczyń i może występować u chorych z cukrzycą. Pacjentów, którzy mają wskaźnik poniżej 0,9, trzeba kierować na konsultację do chirurga naczyniowego, który przekaże dalsze zalecenia. W zależności od stanu pacjenta chirurg zaleci trening marszowy, leczenie farmakologiczne lub skieruje na zabieg. Obecnie wykonuje się zarówno zabiegi chirurgii klasycznej, jak i wewnątrznaczyniowe.

    Niewielu lekarzy pierwszego kontaktu sprawdza pacjentom tętno na stopie.

    Na pewno jest to problem. Przede wszystkim trzeba zwiększyć świadomość społeczeństwa na temat objawów, profilaktyki i metod leczenia chorób tętnic kończyn dolnych. Wraz z wiekiem następuje wzrost częstości występowania amputacji. Najczęściej obserwuje się je po 60. roku życia, głównie u mężczyzn. Niestety, jak już wcześniej wspominałem: efekt jest taki, że spośród zgłaszających się 40 tys. osób na pierwszą konsultację do chirurga naczyniowego, 10 proc. od razu wymaga amputacji. Często jest za późno, aby uratować kończynę.

    To znaczy, że już mają martwicę?

    Tak. Stan choroby jest już tak zaawansowany, że nie mamy możliwości innego działania. Dane z lat 2010-2014, uzyskane z Narodowego Funduszu Zdrowia, pokazują, że w Polsce wykonuje się nawet 10-12 tys. amputacji rocznie. Należy zwrócić uwagę, że podane liczby obejmują wszystkie amputacje: duże (powyżej stawu kolanowego) i małe, poniżej stawu kolanowego, w tym amputacje palców stopy. Często połowa z tych chorych ma cukrzycę. Należy też pamiętać, że wynik ten może być zawyżony, ponieważ np. u chorych na cukrzycę konieczne jest wykonanie kilku małych amputacji. Stąd wskaźnik amputacji może być wysoki, w Polsce np. wynosi 25-30 amputacji na 100 tys. osób. Oceniając częstość występowania różnych form amputacji kończyn dolnych na świecie, możemy zauważyć dużą rozpiętość w wynikach, np. od 5,8 do 31 na 100 tys. u chorych bez cukrzycy, a u osób chorych na cukrzycę od 5,6 do nawet 600 na 100 tys. W Polsce ten wskaźnik jest znacząco za wysoki. Są to zatrważające wyniki. Ale różnice we wskaźnikach występowania amputacji w poszczególnych krajach zależą w dużej mierze od stanu socjoekonomicznego chorego, poziomu i metod refundacji leków i opatrunków, profilaktyki, a przede wszystkim od różnego poziomu i dostępności opieki medycznej oraz możliwości wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych. Z naszych obserwacjami wynika, że wczesna interwencja przywracająca ukrwienie kończyny dolnej, zwłaszcza u chorego, u którego rozpoznano krytyczne niedokrwienie, ma zasadnicze znaczenie pozwalające istotnie zmniejszyć odsetek zwłaszcza dużych amputacji.

    Jak leczy się miażdżycę kończyn dolnych?

    Wszystko zależy od stanu zaawansowania choroby. Jeśli przychodzi pacjent w stadium drugim – takich osób jest najwięcej – i skarży się na dolegliwości przy chodzeniu, to przede wszystkim trzeba z nim porozmawiać. Rozmowa powinna być wystarczająca długa, żeby wczuć się w jego położenie, nawiązać z nim porozumienie. Często ma on współistniejące choroby, np. cukrzyca czterokrotnie pogłębia stan choroby, palenie tytoniu – trzykrotnie. Trzeba rozmawiać z pacjentami także o zmianie nawyków. Pacjent musi diametralnie zmienić styl życia, rzucić palenie, przejść na dietę, ograniczyć pewne produkty, zacząć więcej chodzić. Nie każdemu to się podoba, często nawet chory mnie słucha, ale pod koniec rozmowy mówi, abym przepisał mu zamiast tych zaleceń jeszcze jeden lek. Pacjenci żądają leczenia farmakologicznego, często nie chcą inwestować w swoje zdrowie, gdy wymaga się od nich wysiłku: chodzenia, schudnięcia, rzucenia palenia. To są rzeczy, dzięki którym mogą sobie pomóc. Oczywiście, jest też leczenie farmakologiczne – i je włączamy – jednak niezbędna jest równoczesna zmiana stylu życia.

    Pacjent jest też kierowany na badania. Jeśli okazuje się, że w tętnicach są zmiany miażdżycowe, które powodują niedrożność lub zwężenie tętnicy, to jest bardzo duża możliwość pomocy dzięki zabiegom wewnątrznaczyniowym. Ostatnie 20 lat to bardzo burzliwy rozwój zabiegów małoinwazyjnych. Jeśli jest zwężenie tętnicy, możemy ją rozszerzyć, czyli wykonać angioplastykę. Czasem to za mało i konieczne jest założenie stentu. Rozwój technologii jest tak szybki, że obecnie pracuje się już nad stentami biodegradowalnymi, które po implantacji w tętnicy po pewnym czasie rozkładają się, a tętnica pozostaje rozszerzona. Używane stenty najnowszej generacji są tak skonstruowane, że uwalniają leki, które zapobiegają procesom restenozy.

    Obserwujemy dużą korzyść z zabiegów wewnątrznaczyniowych. Nawet jeśli pierwszy zabieg nie przynosi oczekiwanego efektu, to możemy wykonać drugi, trzeci. Poza tym nawet niepowodzenie zabiegu wewnątrznaczyniowego nie jest przeszkodą, by późnej wykonać zabieg klasyczny: by-passy z użyciem własnej żyły czy protezy naczyniowej. Oczywiście, zdarzają się problemy, powikłania, takie jak krwawienie, wynaczynienie, zakrzepica, restenoza – nawet przy zabiegach mało inwazyjnych, jednak jest ich niewiele.

    Istotne jest zwiększenie wśród pacjentów, ale również lekarzy i fizjoterapeutów, świadomości na temat czynników ryzyka niedokrwienia kończyn dolnych. Trzeba zapobiegać otyłości, uprawiać regularną aktywność fizyczną, stosować zdrową dietę, zaprzestać palenia tytoniu. Nie mniej ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza odnośnie regularnego przyjmowania leków na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, obniżających poziom cholesterolu oraz przeciwzakrzepowych.

    Nadal jednak takie zabiegi to tylko ratunek na dziś, nie jest to jeszcze wyleczenie z miażdżycy…

    Nie wymyślono jeszcze leku na miażdżycę. Warto też pamiętać, że miażdżyca kończyn dolnych jest chorobą wielopoziomową. Najczęściej dotyka tętnicy udowej i podkolanowej (70 proc.), w 15-20 proc. – tętnic biodrowych, w 10-15 proc. – tętnic podudzia. Rzadko choroba dotyczy tylko jednego izolowanego miejsca. Początkowo musimy wykonać najbardziej niezbędny zabieg, czyli rozszerzyć naczynie albo założyć stent w jednym miejscu, a po pewnym czasie – w kolejnych. Pacjent wymaga kompleksowego podejścia. Czasem wykonujemy zabiegi hybrydowe: np. zabieg wewnątrznaczyniowy rozszerzający tętnicę biodrową z implantacją stentu, a jednocześnie omijamy niedrożną tętnicę udową by-passem udowopodkolanowym. Czyli łączymy zabieg wewnątrznaczyniowy z operacją klasyczną.

    Przybywa pacjentów z późnym rozpoznaniem?

    Tak, stąd mój apel do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej o zwrócenie większej uwagi na objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Największy nacisk powinien być położony na wczesne wykrywanie choroby w ramach profilaktyki chorób układu krążenia. Potrzebne są rozwiązania systemowe. Niepowodzenie zabiegów zbyt późno wykonanych to również duże ryzyko konieczności amputacji. W dużym stopniu dotyczy to pacjentów, którzy mają stopę cukrzycową: miażdżyca w połączeniu z cukrzycą to bardzo złe rokowanie. Jednak bardzo często lekarz nie ma nic innego do zaproponowania poza amputacją również pacjentom, którzy mają tylko miażdżycę. Wiele na ten temat się mówi, są programy: np. „Stop amputacjom”, jednak choroba ta to nadal bardzo duży problem. Pacjent musi mieć świadomość, że powinien wcześniej zgłaszać się do lekarza. A lekarze powinni wyjątkowo skrupulatnie oceniać wskazania do amputacji kończyny, ponieważ wiąże się to nie tylko z wysokimi kosztami protez i późniejszej rehabilitacji, ale również z wieloma ludzkimi dramatami samych chorych, ale także ich rodzin.

    Czy pacjenci, którzy zgłaszają się w tak późnym stadium, to pacjenci zaniedbani, biedni, starsi?

    Bywa różnie, czasami to biznesmeni, którzy w pewnym momencie nie są w stanie dojść do samochodu, który stoi w garażu. Z drugiej strony są pacjenci bardzo biedni, osoby zaniedbane, palące papierosy, źle się odżywiające. Problem dotyczy całego społeczeństwa, i – tak, jak zaznaczałem – narasta.

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka wielu dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Eksperci: Rozszerzenie funkcjonalności e-Recepty może wesprzeć lekarza w doborze najlepszej terapii

    Wdrożenie nowych rozwiązań informatycznych rozszerzających funkcjonalność systemu e-Recepty, może wesprzeć lekarza w procesie zarządzania chorobą. Pierwszym obszarem terapeutycznym, w którym mogłyby być zastosowane rozwiązania...

    Na bezdech senny może cierpieć nawet 2,5 mln Polaków. Nowe technologie pozwalają przeprowadzić diagnostykę we własnym łóżku.

    Głośne chrapanie i częste wybudzenia w nocy, a w dzień przewlekłe zmęczenie, bóle głowy i trudności z koncentracją – to klasyczne objawy bezdechu sennego, na który choruje kilkanaście procent...

    Oddychaj Basia, oddychaj!

    O COVID-19, śmierci i walce o życie w Wielkim Tygodniu 2021, z Posłanką Barbarą Dziuk, rozmawia Paweł Kruś. Mieliśmy spotkać się 17 marca, dostałem wieczorem...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D