Kilka miesięcy: tyle średnio trzeba czekać na wizytę do kardiologa. W niektórych ośrodkach trwa to jeszcze dłużej, choć są też miejsca, gdzie pacjent może być przyjęty niemal od ręki.Jak skrócić kolejki do kardiologów: do debaty na ten temat Świata Lekarza zaprosił prof. Adama Witkowskiego, prof. Piotra Jankowskiego, prof. Tomasza Hryniewieckiego, wiceministra zdrowia Waldemara Kraskę i posła Tomasza Latosa.
Polacy żyją o kilka lat krócej niż mieszkańcy Europy Zachodniej; głównie odpowiadają za to choroby układu krążenia. W jakim procencie winny jest temu nasz styl życia, a w jakim problemy polskiej ochrony zdrowia: kolejki do kardiologów, do badań diagnostycznych, brak koordynowanej opieki i niektórych leków?
Prof. Adam Witkowski:Trudno to ocenić procentowo. Na pewno już w szkołach powinna zostać wprowadzona edukacja zdrowotna; dzieci powinny być uczone, jak wygląda zdrowy styl życia, dlaczego trzeba być aktywnym fizycznie, nie należy jeść chipsów i pić słodkich napojów w nadmiernej ilości. Konieczna jest też prewencja wtórna u chorych, którzy mają za sobą incydenty sercowo-naczyniowe. U nich również jest konieczna edukacja w zakresie stylu życia, pomoc w rzuceniu palenia papierosów, nakłanianie do aktywności fizycznej, leczenie nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy. Wszystko to jest bardzo ważne, ponieważ w Polsce leczymy bardzo skutecznie rocznie ok. 70 tys. osób z ostrymi zawałami serca, jednak w odleglejszym czasie działania prewencyjne przynoszą większe rezultaty. Jedno z drugim musi współgrać: zapobieganie chorobom i skuteczne ich leczenie. Ważna jest zarówno prewencja pierwotna i wtórna, jak leczenie zabiegowe i opieka koordynowana.
Bez zmiany trybu życia nie da się zlikwidować kolejek do kardiologów?
Prof. Adam Witkowski: Bez zmiany trybu życia kolejki do kardiologów będą raczej rosnąć, a nie maleć. Leczenie jest zawsze wtórne do choroby. To truizm, ale na ogół słabo uświadamiany. Jeżeli nie będziemy zapobiegać miażdżycy tętnic, będącej przyczyną zawałów serca, udarów mózgu, czy amputacji kończyn dolnych poprzez nasilone i skoordynowane działania prewencyjne to nigdy znacząco nie zmniejszymy umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Dlatego działania w dziedzinie prewencji pierwotnej i wtórnej, które obejmują także zmiany w trybie życia, takie jak odpowiednie odżywianie, większą i regularną aktywność fizyczną, zaniechanie palenia tytoniu itp. mają tak wielkie znaczenie. Dotyczą całej populacji i w okresie wieloletnim to głównie one przyczynią się do zmniejszenia kolejek do gabinetów lekarskich.
Wiceminister Waldemar Kraska: Od kilku miesięcy rozmawiamy głównie o COVID-19, jednak nie możemy zapominać, że wcześniejsze problemy pozostały i pacjenci chorują także na inne choroby. Nie ma wątpliwości, że za krótsze życia jest odpowiedzialny styl życia. Wiele musimy zmienić.
Palenie papierosów, złe nawyki żywieniowe, mała aktywność fizyczna i picie alkoholu to główne przyczyny problemów kardiologicznych, a więc także krótszego życia. Dużym problemem w Polsce jest duża liczba palaczy, a także to, że młodzi ludzie wciąż wchodzą w nałóg. Ogromnym problemem jest też nadwaga i otyłość – młodzież ma coraz częściej ten problem. Jak to zmienić? Ja wierzę w edukację – bardzo ważna jest edukacja na ten temat już od najmłodszych lat, chcemy też silniej promować zdrowy styl życia i programy prozdrowotne. Warto jednak korzystać również z innych rozwiązań. Istnieją specjalne aplikacje na telefon, które śledzą nasze postępy jeśli chodzi o aktywność fizyczną. Gdy ją zwiększamy, możemy coś wygrać; tak jak na loterii. Tego typu nagroda za aktywność fizyczną i zmianę stylu życia może być ciekawą formą zachęcenia do zmian. Zawsze łatwiej jest zapobiegać niż leczyć. Opłaca się to nie tylko pacjentom, ale też systemowi ochrony zdrowia, gdyż mniej osób będzie potem wymagało leczenia.
Jakie działania organizacyjne i systemowe mogłyby pomóc w skróceniu kolejek?
Prof. Tomasz Hryniewiecki: Oczywiście, trzeba robić wszystko, by styl życia Polaków był zdrowszy; ważne jest ograniczenie palenia tytoniu, zmniejszenie problemu nadwagi i otyłości, zwiększenie aktywności fizycznej; jest to jednak praca żmudna i musi być zaplanowana na wiele lat. Zanim to się stanie, żeby skrócić kolejki do kardiologów, trzeba włączyć w opiekę nad pacjentami kardiologicznymi lekarzy innych specjalności: m.in. Podstawowej Opieki Zdrowotnej, internistów. Moim zdaniem kardiolog powinien być lekarzem, który konsultuje pacjenta, prowadzi diagnostykę, stawia rozpoznanie i proponuje leczenie. Dalsza opieka powinna być przekazana lekarzom POZ, lekarzom rodzinnym i internistom, którzy i tak sprawują opiekę nad pacjentem. Kardiolodzy powinni być konsultantami, a stałą opiekę nad pacjentami powinni sprawować interniści, lekarze rodzinni. Bardziej skomplikowane konsultacje powinny odbywać się w szpitalach, np. w ramach jednodniowej hospitalizacji; tak dzieje się od lat w Instytucie Kardiologii. W pewnym stopniu odciążamy kardiologów, ponieważ prowadzimy jednodniową szybką diagnostykę, z rozstrzygnięciem strategicznego problemu i zaproponowaniem leczenia. Dzięki temu skracamy kolejki do przychodni. Wiele specjalistycznych kardiologicznych ośrodków akademickich mogłoby w taki sposób próbować rozładować kolejki do kardiologów.
Poradnie kardiologiczne powinny być podzielone na dwa rodzaje. Pierwszy to poradnie przyszpitalne, działające przy ośrodkach, klinikach kardiologicznych; mogą one rozstrzygać strategiczne problemy, prowadzić szybką diagnostykę, proponować leczenie. Natomiast kontynuacja leczenia powinna być prowadzona w rejonowych poradniach kardiologicznych, które nie dysponują bardzo skomplikowanym sprzętem, jak również przez internistów czy lekarzy POZ. Polska kardiologia zrobiła w ostatnich latach ogromny postęp, umiejętności polskich kardiologów są porównywalne ze światowymi, natomiast mamy problem w ?stałej? opiece, aby podtrzymać dobre efekty leczenia szpitalnego. Potrzebna jest do tego opieka koordynowana, do której powinni być włączeni lekarze POZ, przychodne kardiologiczne rejonowe i przyszpitalne, szpitale jako miejsca jednodniowych konsultacji. Jeśli w ten sposób zorganizujemy system, to kolejki się zmniejszą. Lekarz POZ mógłby z powodzeniem opiekować się pacjentem kardiologicznym, jeśli miałby możliwość uzyskania w każdej chwili konsultacji kardiologicznej. Wtedy takie leczenie będzie bezpieczne zarówno dla pacjenta, jak dla lekarza POZ. Obecnie lekarz POZ obawia się sprawować opieki nad pacjentem kardiologicznym, woli przekazać go na stałe pod opiekę kardiologa, co powoduje ogromne kolejki.
Żeby skrócić kolejki to kardiologów, powinno być więcej lekarzy, powinniśmy więcej pieniędzy przeznaczać na ochronę zdrowia. Jednak zanim to się stanie, wykorzystajmy to, czym już dysponujemy. Jestem przekonany, że będą efekty. Gdy patrzę na skierowania przynoszone przez naszych pacjentów, to widzę, że wielu z nich nie jest w stanie szybko uzyskać porady w ośrodku, który może przeprowadzić pełną diagnostykę. Trzeba im to ułatwić. Wtedy lekarze POZ będą mogli pacjentów bezpiecznie leczyć.
Poseł Tomasz Latos: Zgadzam się, że sprawa skrócenia kolejek jest złożona, wymaga z jednej strony poprawy dostępności do opieki kardiologicznej, a z drugiej strony zmiany naszych nawyków, eliminowanie błędów, które popełniamy. Ilość problemów zdrowotnych wynikających z naszych nieprawidłowych nawyków rośnie i będzie rosła, jeśli nie podejmiemy żadnych działań. Trzeba działać równolegle, to znaczy: z jednej strony, z udziałem środowiska kardiologów propagować zdrowy styl życia, a z drugiej przeprowadzić stosowne zmiany systemowe, które zwiększą dostępność do tych specjalności medycznych.
Na pewno ze względu na rozpowszechnienie chorób serca i naczyń potrzebnych jest więcej kardiologów, jednak równie ważna jest dobra współpraca z lekarzami POZ. Obecnie mamy okres pandemii, wszystko funkcjonuje inaczej niż do tej pory. Gdy jednak uporamy się już z pandemią, to mam nadzieję, że coraz częściej pacjenci, którzy nie muszą być kierowani do specjalisty, nie będą przez lekarzy rodzinnych wysyłani do kardiologa tylko po to, by przeprowadził on kolejną kontrolę. Do kardiologów powinni trafiać pacjenci pierwszorazowi oraz ci, którzy wymagają systematycznej opieki i konsultacji specjalisty. Również pacjenci często popełniają ten błąd, prosząc lekarzy rodzinnych o skierowania do kardiologa. To lekarz POZ powinien w sposób przemyślany decydować, którego pacjenta może leczyć w poradni, a którego powinien skierować do specjalisty.
Czy wprowadzanie podatku cukrowego przełoży się na zmiany w stylu życia Polaków? I jakie jeszcze inne działania systemowe należałoby podjąć, by nakłonić Polaków do zmiany trybu życia?
Poseł Tomasz Latos: Myślę, że wprowadzenie podatku cukrowego to dobry kierunek zmian; zobaczymy jednak, jakie przyniesie efekty. W kwestii zdrowia publicznego mamy wciąż bardzo wiele do zrobienia. Wymaga to jednak najpierw bardzo szerokiej dyskusji w gronie specjalistów z wielu dziedzin medycyny, by podjąć decyzje, które przyniosą najlepsze efekty.
Prof. Adam Witkowski: Popieram tego typu działania jak podatek cukrowy. Bariery cenowe mogą zniechęcać do kupowania papierosów czy wysoko słodzonych napojów. Taki sam podatek, skutkujący podniesieniem cen, można by wprowadzić również w stosunku do słodyczy. Wiadomo, że zupełnie nie zlikwidujemy ich spożywania, jednak pewna bariera cenowa jest dobry sposobem, by zmniejszyć spożycie cukru. Podobnie jest z paleniem papierosów czy tzw. małpkami, czyli alkoholami w małych buteleczkach – bariera cenowa na pewno spowodowałaby, że ich sprzedaż by spadła. Podobnie działałby zakaz reklamowania tego typu produktów w sklepach. Takie działania mają sens: bariera cenowa zmniejsza spożycie, a to na pewno przełoży się na lepszą prewencję chorób układu sercowo-naczyniowego, zarówno pierwotną jak wtórną.
Jednak interwencje w zdrowiu nie są proste. Popatrzmy na nadciśnienie tętnicze, na które w Polsce choruje nawet do 10 mln osób. Przed laty, podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pokazywano slajd, z którego wynikało, że tylko 1/3 osób, które mają nadciśnienie, jest leczona i ma dobrą kontrolę ciśnienia. Kolejna 1/3 jest leczona, ale mimo to nie osiąga założonych celów, czyli pożądanej redukcji ciśnienia, natomiast 1/3 w ogóle nie jest leczona, a być może nawet nie wie, że ma nadciśnienie. Po 10 latach pokazywano taki sam slajd, i niczym się on nie różnił! To pokazuje, że wciąż mamy problem z diagnozowaniem i motywowaniem pacjentów do leczenia nadciśnienia tętniczego, które przecież jest bardzo silnie związane z występowaniem udarów mózgu i zgonów. Taka sytuacja jest nie tylko w Polsce: chorzy nie wiedza, że mają nadciśnienie, a często nawet jeśli wiedzą, to się nie leczą. Częściowo jest to ?wina? pacjentów, wynikająca z ich niechęci do długotrwałej terapii, a częściowo inercja terapeutyczna lekarzy. Dlatego jeśli miałbym wskazać na kolejne działanie systemowe, to na pewno można by było włączyć powszechne pomiary ciśnienia tętniczego już w szkole. Nastolatkom, studentom warto przynajmniej raz w roku zmierzyć ciśnienie tętnicze. Dzięki temu można by szybko zdiagnozować osoby, które mają nadciśnienie i namówić ich na leczenie, dopóki nie ma jeszcze powikłań.
Prof. Tomasz Hryniewiecki: Od wielu lat prowadzimy akcje dotyczące promocji zdrowia, jednak ich skuteczność jest ograniczona, dlatego myślę, że powinniśmy podejść do tego zagadnienia bardziej radykalnie. Finansowe formy przekonywania są bardzo skuteczne, dlatego sądzę, że podatek cukrowy może mieć znaczenie. Pojawiały się również bardzo radykalne pomysły np. uzależnienia wysokości składki ubezpieczeniowej od stylu życia. Myślę, że jest pora na bardziej skuteczne i radykalne ruchy. Również doświadczenie innych krajów wskazuje, że do zdrowego stylu życia trzeba czasami ludzi zmusić. Na pewno również lekarze POZ powinni o tym przypominać pacjentom. Może warto, żeby dysponowali specjalnymi kalkulatorami ryzyka sercowo-naczyniowego, każdemu pacjentowi zadawali pytania, czy np. pali papierosy, jak się odżywia, a jeśli stwierdzą, że ma wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, to proponowali zmiany w stylu życia. Trzeba jednak pomóc lekarzom POZ, być może np. upraszczając opracowane przez kardiologów kalkulatory ryzyka typu SCORE, Pol-SCORE, ponieważ na skomplikowane testy w gabinecie POZ zwykle nie ma czasu.
W debacie: Jak skrócić kolejki do kardiologów: w debacie Świata Lekarza wzięli udział:
– Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Waldemar Kraska
– Prof. Adam Witkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego Państwowego Instytutu Badawczego
– Prof. Piotr Jankowski, kardiolog, Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (rozmowa ukazała się: Prof. Piotr Jankowski: Jak zlikwidować kolejki do kardiologów: https://swiatlekarza.pl/prof-piotr-jankowski-jak-zlikwidowac-kolejki-do-kardiologow/)
– Prof. Tomasz Hryniewiecki, kierownik Kliniki Wad Nabytych Serca, dyrektor Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy
– Poseł Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia