Statystyki z innych krajów Europy i Stanów Zjednoczonych jednoznacznie pokazują, że wszędzie doszło do dramatycznego spadku liczby wykonywanych procedur diagnostycznych, zwłaszcza u nowo diagnozowanych chorych. Bardzo chcielibyśmy zobaczyć dane statystyczne, którymi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, zrozumieć, jak wygląda opóźnienie procesu diagnostycznego. Chodzi o zrozumienie, z czym będziemy się mierzyć w następnych miesiącach – mówi prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Ścieżka pacjenta od postawienia diagnozy do rozpoczęcia leczenia w przypadku chorych na raka płuca była zbyt długa jeszcze przed epidemią COVID-19, co często Pani Profesor podkreślała. Jak wygląda ona obecnie?
Jeśli chodzi o raka płuca, to z jednej strony mamy dobre wydarzenia, jak poszerzenie programu lekowego od 1 stycznia 2021 roku. Ministerstwo Zdrowia uzupełniło zakres nowoczesnego leczenia: to niewątpliwy postęp, zmiany, na które czekaliśmy. Najważniejsze zmiany to po pierwsze wprowadzenie możliwości stosowania immunoterapii w pierwszej linii leczenia dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, u których brak adekwatnej ekspresji biomarkera (czyli białka PD-L1) nie pozwala na zastosowanie immunoterapii jako pojedynczego leczenia. Teraz możemy zaproponować tym chorym leczenie skojarzone, czyli łącznie immunoterapię i chemioterapię. To znacząco poszerza grupę chorych, u których można zastosować nowoczesne leczenie immunokompetentne, a efektywność tego leczenia jest bardzo dobra. Druga ważna zmiana to dopuszczenie inhibitora kinazy EGFR trzeciej generacji do leczenia w pierwszej linii. To lek, który wcześniej mogliśmy stosować dopiero jako kolejną terapię, jeśli u pacjenta już leczonego inhibitorem kinazy EGFR pierwszej bądź drugiej generacji doszło do progresji. Trzecia, fundamentalna zmiana, to możliwości zastosowania u chorych na raka płuca w stopniu miejscowego zaawansowania, konsolidującej immunoterapii po jednoczasowej radiochemioterapii. Wszystkie te zmiany są bardzo korzystne. Problem polega na tym, że wszystkie te nowoczesne metody leczenia możemy zastosować pod warunkiem, że wcześniej zostanie wykonana kompleksowa diagnostyka. I z tym właśnie jest problem.
Zanim jednak będzie możliwe wykonanie diagnostyki, w tym diagnostyki molekularnej, chory musi dotrzeć do odpowiedniego ośrodka specjalistycznego. Czy epidemia i związany z nią częściowy lockdown systemu ochrony zdrowia spowodował opóźnienia w zgłaszaniu się z podejrzeniem raka płuca?
W przypadku raka płuca zawsze był i najprawdopodobniej będzie problem z diagnostyką. Jest to nowotwór rozwijający się bezobjawowo bądź skąpoobjawowo, często dotyka osoby, które mają już przewlekłą chorobę układu oddechowego, bądź palaczy, którzy mają z tego powodu dolegliwości. Późna zgłaszalność zawsze była problemem. Teraz, w dobie pandemii, pojawiła się dodatkowa przeszkoda, jaką jest obawa pacjentów przed kontaktem z placówkami ochrony zdrowia. Poważnym problemem jest też utrudniony dostęp do lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Bardzo często w tych kontaktach były i nadal są wykorzystywane teleporady. Jest to fantastyczne narzędzie, które umiejętnie stosowane poprawia jakość opieki nad pacjentem. Niestety, może również stanowić pułapkę, jak w przypadku raka płuca. Kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, powtarzające się infekcje mogą zarówno świadczyć o skłonności do infekcji dróg oddechowych, towarzyszyć przewlekłej chorobie płuc, jak i być objawem nowotworu płuca. Niestety, nadużywanie teleporady bądź brak czujności onkologicznej i próby leczenia przez telefon prowadzą do wydłużenia zwłoki diagnostycznej, z którą i tak w Polsce borykaliśmy się od wielu lat. Kolejna rzecz to zwłoka w wykonywaniu badań rentgenowskich klatki piersiowej. Pozwalają one u niektórych chorych dość szybko podjąć podejrzenie, że mamy do czynienia z czymś znacznie poważniejszym niż sporadyczna infekcja czy kaszel.
W okresie szczytu epidemii większość oddziałów pulmonologicznych zajmowała się leczeniem chorych na COVID-19. Ucierpieli przez to chorzy na raka płuca?
To kolejna ważna kwestia: w normalnym okresie, diagnostykę raka płuca prowadzą przede wszystkim oddziały pulmonologiczne. Problem polega na tym, że to właśnie pulmonolodzy przyjęli na siebie główny ciężar opieki i ratowania życia osobom z ciężkim przebiegiem COVID-19. W naturalny sposób duża część oddziałów pulmonologicznych została przeznaczona do opieki nad tą grupą chorych. Niestety zabrakło czujności i rozsądku, aby zapewnić odpowiedni dostęp do diagnostyki i leczenia również chorym niecovidowym. Były w Polsce województwa, gdzie 90 proc. łóżek pulmonologicznych zostało przekazanych do opieki covidowej. Pozostałe 10 proc. zdecydowanie nie wystarczało, by zapewnić diagnostykę i leczenie chorych na raka płuca, POChP, astmę oskrzelową, śródmiąższowe choroby płuc, gruźlicę i inne choroby leczone przez specjalistów chorób płuc.
W efekcie dostęp do diagnostyki był dla chorych na raka płuca zdecydowanie gorszy. Wydłużył się okres oczekiwania na przyjęcie do szpitala. Ponadto z powodu pandemii wydłużyło się oczekiwanie na wykonywaną przez nas diagnostykę, taką jak bronchoskopia, czy badania obrazowe. Tomografia komputerowa jest podstawowym narzędziem diagnostyki chorych na COVID-19. Konieczne jest zagwarantowanie bezpiecznych warunków wykonywania tych badań, bezpiecznych dla pacjentów i personelu. A więc: odpowiedni reżim sanitarny, odkażanie i przygotowanie pracowni tomograficznych do przyjęcia kolejnych pacjentów, a to z kolei powoduje zmniejszenie przepustowości. Wykonanie bronchoskopii w dobie pandemii to poważne przedsięwzięcie, jest to procedura związana z powstawaniem bioaerozolu. Personel musi być zabezpieczony tak samo jak personel oddziałów covidowych, pracuje więc w ekstremalnie trudnych warunkach; po każdym badaniu przeprowadzona jest pełna dezynfekcja. To wszystko wymaga czasu i odpowiedniego zabezpieczenia w sprzęt, a jeszcze przed pandemią wyposażenie oddziałów pulmonologicznych w bronchoskopy pozostawiało wiele do życzenia. Jeśli ośrodek nie dysponuje odpowiednią liczbą bronchoskopów, tak aby zapewnić ciągłość badań w trakcie mycia i odkażania wykorzystanego wcześniej sprzętu, to czas oczekiwania na następny zabieg wydłuża się znacząco.
Nie mamy polskich danych, jednak statystyki z innych krajów Europy i Stanów Zjednoczonych jednoznacznie pokazują, że wszędzie doszło do dramatycznego spadku liczby wykonywanych procedur diagnostycznych, zwłaszcza procedur wykonywanych u nowo diagnozowanych chorych. Niestety, należy oczekiwać, że z tych wszystkich wymienionych przeze mnie powodów obecnie rozpoczynamy diagnostykę później i średnio trwa ona dłużej, a w efekcie mniej chorych ma szansę rozpocząć leczenie w niższym stopniu zaawansowania choroby. Będą się do nas zgłaszać osoby w gorszym stanie ogólnym, którym moglibyśmy znacznie bardziej efektywnie pomóc, gdyby wcześniej postawiono rozpoznanie.
Trzecia fala COVID-19 była w Polsce bardzo silna, czy w związku z tym można się spodziewać, że jej skutki będą jeszcze bardziej dramatyczne dla chorych na raka płuca niż w innych krajach?
Bardzo chcielibyśmy zobaczyć dane statystyczne, którymi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, zrozumieć, jak wygląda opóźnienie procesu diagnostycznego. Nie chodzi o straszenie, tylko o zrozumienie, z czym będziemy się mierzyć w następnych miesiącach. Powinniśmy zrobić wszystko, żeby zminimalizować zwłokę w procesie diagnostycznym i zapewnić sprawne kierowanie chorych do ośrodków prowadzących leczenie raka płuca.
Czy w swojej codziennej praktyce Pani Profesor widzi, że chorzy przychodzą w bardziej zaawansowanych stadiach nowotworu?
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc przed pandemią był szpitalem diagnozującym jedną z największych grup chorych na raka płuca w Polsce. Co roku były to setki nowych rozpoznań. Obecnie tych pacjentów widzimy zdecydowanie mniej. Wynika to również z przekazania części oddziałów Instytutu na potrzeby opieki nad chorymi na COVID-19. Było to słuszne, jesteśmy ośrodkiem wysoko specjalistycznym, powinni trafiać do nas chorzy w szczególnie ciężkim stanie. Przekonaliśmy się jednak ze zdumieniem, że decydenci opieki zdrowotnej nie mieli świadomości, że zajmujemy się również diagnostyką raka płuca. Był taki moment, kiedy próbowano większość zasobów Instytutu przekazać na potrzeby oddziałów covidowych. Spowodowałoby to całkowite zaprzestanie diagnostyki i leczenia operacyjnego raka płuca. Na szczęście decyzje administracyje zostały wstrzymane i nie doszło to do skutku. Dowodzi to jednak bardzo słabego rozeznania naszej administracji, co do potrzeb i organizacji opieki zdrowotnej, przynajmniej w Warszawie i na Mazowszu.
Jak wspomniałam, w ostatnim roku zdiagnozowaliśmy znacznie mniej pacjentów z nowotworami płuc. Oni oczywiście chorują, tylko pozostają niezdiagnozowani.
Jak rozwiązać ten problem? Jakie działania należałoby pilnie podjąć, by skrócić ścieżkę diagnostyczną chorego, by mógł rozpoczynać leczenie w najbardziej optymalnym stanie?
Po pierwsze musimy racjonalnie przygotować się do ewentualnej czwartej fali COVID-19, która nadejdzie jesienią. Przemyśleć i zadbać również o potrzeby i bezpieczeństwo wszystkich chorych, nie tylko na COVID 19. Konieczne jest wskazanie oddziałów i szpitali, które będą prowadziły opiekę nad konkretnymi grupami pacjentów zakaźnych i niezakaźnych. Kolejna sprawa to wprowadzenie koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca, o czym mówimy już od kilku lat. Projekt zaaprobowany przez Agencję Oceny Technologii Medycznych powstał w 2018 roku, pracowało nad nim intensywnie Ministerstwo Zdrowia. Pan Minister wspominał o planach wprowadzenia, jeszcze w tym roku ośrodków koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca czyli tzw. Lung Cancer Units. Myślę, że to byłoby najlepsze rozwiązanie. Patrząc na ostatni dokument Komisji Europejskiej, pod nazwą Europe?s Beating Cancer Plan, widać, że podobne rozwiązania organizacyjne są wdrażane w wielu krajach europejskich. Rak płuca wszędzie jest nowotworem stanowiącym duży problem zdrowotny i zbierającym największe żniwo zgonów. Ponadto jest nowotworem trudnym klinicznie, wymagającym wielospecjalistycznej opieki. Do optymalnego leczenia konieczne są oddziały pulmonologiczne, torakochirurgiczne, onkologii klinicznej, radioterapia, zakłady patomorfologii (z doświadczeniem w diagnostyce raka płuca) i diagnostyka genetyczna. Diagnostyka i leczenie raka płuca nie może przebiegać w przypadkowy sposób, ponieważ przypadkowość jest kosztowna zdrowotnie i ekonomicznie. W interesie pacjentów, pracowników opieki medycznej i państwa jest optymalizacja diagnostyki, aby była ona wykonywana profesjonalnie, z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi. Powtarzanie badań diagnostycznych jest bardzo kosztowne, a w Polsce badania powtarzamy nagminnie.
Opóźnienie diagnostyczne, z którym mamy obecnie do czynienia, spowoduje, że wielu chorych nie będzie mogło skorzystać z nowoczesnych metod leczenia, tracąc szansę na wydłużenie życia?
Chory z wcześniej rozpoznanym nowotworem płuca ma szansę na lepsze rokowanie. Pacjentowi, który jest w dobrym stanie ogólnym, można zaproponować więcej opcji leczenia. Opóźnienie w diagnostyce i niepełna diagnostyka: te elementy możemy i powinniśmy poprawić, by dać chorym szansę na skuteczniejsze leczenie i dłuższe życie. To, że panuje pandemia, nie oznacza, że Polacy nie chorują i nie umierają z powodu chorób innych niż COVID 19. Oni również muszą mieć zapewnioną diagnostykę i opiekę.
Następstwa opóźnień w diagnostyce będziemy widzieć już w tym i kolejnych latach. Z naszego punktu widzenia, istotne jest powstanie ośrodków koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca, Lung Cancer Units. Wszystkie choroby nowotworowe są ważne, jednak z punktu widzenia częstości choroby, problemu epidemicznego, rak płuca to jeden z najważniejszych nowotworów: to co roku 23 tysiące nowych zachorowań, ogromna rzesza chorych. Nowotwór nie czeka na koniec pandemii, on się cały czas rozwija.