Gliptyny to doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi poprzez stymulację wydzielania insuliny. Są stosowane w cukrzycy typu 2, u pacjentów, w przypadku których leczenie metforminą nie wystarcza do normalizacji glikemii. To leki bezpieczne, w zasadzie nie powodują działań niepożądanych – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii.
Cukrzyca jest określana jako pierwsza niezakaźna epidemia XXI wieku. Czy statystyki w Polsce wciąż pokazują wzrost zachorowań?
Tak, w Polsce ok. 2,5 mln osób choruje na cukrzycę, w tym 200 tys. na cukrzycę typu 1, a ok. 2 mln 300 tys. osób na cukrzycę typu 2. Do tego należy doliczyć ok. 500 tys. osób, które już chorują na cukrzycę typu 2, ale nie mają jeszcze postawionego rozpoznania, gdyż nie wykonano u nich badań, które potwierdziłyby podwyższenie glukozy we krwi. A glikemie do 250-300 mg proc. nie dają żadnych dolegliwości i chory może w ogóle nie mieć świadomości, że jest zagrożony cukrzycą lub już na nią choruje.
Tak więc cukrzyca jest epidemią, liczba chorych sukcesywnie wzrasta. 2,5 mln chorych to dane z 2017 roku; szacuje się, że w 2030 roku w Polsce będzie 4 mln. 200 tys. chorych na cukrzycę.
Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jak również Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące celu leczenia cukrzycy mówią już nie tylko o normalizacji glukozy we krwi. Co dziś jest celem leczenia?
Zarówno międzynarodowe, jak polskie rekomendacje podkreślają, że optymalne leczenie cukrzycy składa się z kilku elementów. Po pierwsze jest to normalizacja glikemii, po drugie normalizacja ciśnienia tętniczego, po trzecie normalizacja parametrów gospodarki lipidowej, a po czwarte: normalizacja masy ciała. Obecnie do tego doszedł piąty element – stosowanie leków o udokumentowanym działaniu kardioprotekcyjnym. Celem leczenia jest dziś przede wszystkim wydłużenie życia chorych na cukrzycę, a także poprawa ich jakości życia, unikanie powikłań, także tych oddalonych w czasie, skracających życie – przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych.
W ostatnich latach wiele zmieniło się w leczeniu cukrzycy w Polsce, dzięki rozszerzeniu możliwości refundacyjnych. A jak ocenia Pan pod tym względem 2023 rok?
Oceniam bardzo pozytywnie. Bardzo korzystną zmianą jest refundacja systemów do ciągłego monitorowania glikemii dla osób stosujących intensywną insulinoterapię. Jeśli chodzi o nowoczesne leki, to już wcześniej były one dostępne, teraz zaś stały się powszechniej dostępne, ze względu na refundację i wprowadzenie generyków. Pacjenci mogą być leczeni nowymi grupami leków, takimi jak flozyny (inhibitory SGLT-2), agoniści GLP-1, a także gliptyny, których cena znacznie spadła, ponieważ skończyła się ochrona patentowa leków oryginalnych i pojawiły się leki generyczne. Dzięki temu stały się bardziej dostępne dla chorych, ponieważ cena po refundacji to ok. 30 zł miesięcznie.
Jaką grupą leków są gliptyny? Dla których pacjentów te leki są optymalne i kiedy należy je stosować?
Gliptyny to doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi poprzez stymulację wydzielania insuliny. Są stosowane w cukrzycy typu 2, u pacjentów, w przypadku których leczenie metforminą nie wystarcza do normalizacji glikemii. To leki bezpieczne, w zasadzie nie powodują działań niepożądanych. Ryzyko, że spowodują hipoglikemię, czyli zbyt niski poziom cukru, jest minimalne. Dotychczas stosowane leki (pochodne sulfonylomocznika) również zwiększają działanie insuliny, jednak robią to nawet wówczas, gdy stężenie glukozy nie jest zbyt wysokie. Wyrzut insuliny następuje niemal mechanicznie. Dlatego mogą one powodować stany niedocukrzenia.
Gliptyny, podobnie jak analogi GLP-1, działają tylko wtedy, gdy poziom cukru jest zbyt wysoki. Gdy jest w normie, to nie spadnie on po podaniu gliptyn, tak więc nie ma tu ryzyka niedocukrzenia. Ważną cechą gliptyn jest to, że nie powodują one przyrostu masy ciała, co zdarza się w przypadku stosowania pochodnych sulfonylomocznika. Tak więc najważniejsze cechy leków z tej grupy to: obniżenie stężenie glukozy we krwi wtedy, gdy jest to potrzebne, bardzo dobra tolerancja, niepowodowanie przyrostu masy ciała, minimalne ryzyko hipoglikemii. Istotne jest też to, że są to leki stosowane doustnie.
W ostatnich latach bardzo podkreśla się bezpieczeństwo kardiologiczne stosowanych leków. Kilka lat temu opublikowane zostały wyniki badania TECOS z sitagliptyną. Czy wykazało ono, że jest to lek bezpieczny kardiologicznie?
Badanie z sitagliptyną, podobnie jak z pozostałymi gliptynami, wykazało neutralny wpływ, jeśli chodzi o powikłania sercowo-naczyniowe. Leki te nie redukują ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, są jednak lekami bezpiecznymi.
Ich stosowanie ma zdecydowanie korzystny wpływ na odroczenie insulinoterapii. W cukrzycy typu 2 glikemia stopniowo narasta, wymaga to stopniowego dołączania nowych grup leków i zwiększania ich dawek. Gliptyny, poprzez obniżanie stężenie glukozy we krwi, odraczają konieczność insulinoterapii.
Czy wczesne włączenie gliptyn zapewnia lepsze efekty terapii?
Obecnie zmienia się podejście do leczenia cukrzycy. Kiedyś standardem postępowania było to, że w momencie zdiagnozowania cukrzycy typu 2 włączano jeden lek przeciwcukrzycowy; dopiero gdy okazywał się już niewystarczający, glikemia rosła – a w cukrzycy typu 2 glikemia ma tendencję do sukcesywnego wzrastania – włączaliśmy kolejny lek. Obecnie ta filozofia leczenia zmienia się. Zakładamy, że powinniśmy zacząć od leczenia skojarzonego: metforminą i np. gliptyną; może być to zarówno wildagliptyna, jak sytagliptyna. Takie postępowanie wydłuża o 2-3 lata czas do konieczności włączenia kolejnego leku przeciwcukrzycowego.
Zalecenia idą w tym kierunku, żeby gliptyny stosować jak najwcześniej, ponieważ w miarę upływu czasu w cukrzycy typu 2 zanika produkcja własnej insuliny. Wówczas gliptyny przestają być skuteczne. Dlatego ich skuteczność w przypadku osób chorujących od wielu lat na cukrzycę jest dużo mniejsza. Im wcześniej je podamy, tym lepiej.
Jak oceniłby Pan dziś sytuację polskiego pacjenta z cukrzycą typu 2, rekomendacje towarzystw naukowych, jeśli chodzi o możliwości stosowania gliptyn a polską rzeczywistość refundacyjną?
Obecnie dzięki refundacji gliptyn we wskazaniu „nieskuteczne leczenie metforminą” chorzy mają wystarczający dostęp do opcji terapeutycznych, które warunkują utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Jest to zgodne zarówno z zaleceniami amerykańskiego, jak europejskiego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Bardzo korzystne jest skojarzenie leczenia gliptyną i flozyną, ponieważ te leki działają na różne punkty uchwytu. Flozyny obniżają glikemię przez zwiększenie wydalania glukozy z moczem, a gliptyny powodują zwiększenie wydzielania insuliny. Nie ma jednak sensu równoczesne stosowanie gliptyn i pochodnych sulfonylomocznika, gdyż obydwa te leki stymulują wydzielanie insuliny.
Na cukrzycę typu 2 często chorują osoby starsze i osoby z wielochorobowością, które muszą często przyjmować wiele różnych leków. Czy dziś możliwości refundacyjne stwarzają szansę dobrego leczenia także dla osób z nie tak grubym portfelem?
Poszerzają te możliwości, gdyż ze względu na cenę, gliptyny są obecnie powszechnie dostępne. Obecnie gliptyny, flozyny, analogi GLP-1 są refundowane w określonych grupach pacjentów, te grupy zostały jednak w taki sposób zdefiniowane przez ministerstwo, że daje to pełny dostęp do możliwości terapeutycznych w cukrzycy typu 2.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz