Pacjent kardiologiczny bardzo często ma otyłość, jest ona jednym z głównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Jak leczyć pacjenta z otyłością – mówi prof. dr hab. Grzegorz Gajos z Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Instytutu Kardiologii CM UJ.
Czy pacjent kardiologiczny często jest jednocześnie pacjentem z otyłością?
Bardzo często pacjent kardiologiczny ma otyłość, jest ona jednym z głównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Ok. 8 milionów Polaków ma otyłość, a kolejne 40 proc. ? nadwagę. 60 proc. Polaków, a w starszych grupach wiekowych nawet 70-80 proc., ma nieprawidłową masę ciała, z czego nawet 1/3 ma otyłość. Pacjenci z otyłością zdarzają się często, a gabinecie kardiologa ?szczególnie często.
Część schorzeń kardiologicznych to mogą być powikłania otyłości?
Oczywiście: otyłość jest jednym z głównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar mózgu. To taki sam czynnik ryzyka, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu, cukrzyca, brak aktywności fizycznej i nieprawidłowa dieta. Są bezpośrednie patomechanizmy łączące otyłość z nadciśnieniem tętniczym czy z cukrzycą typu 2. Są one złożone, ale prowadzą do tego, że u pacjentów z otyłością często występują powikłania sercowo-naczyniowe.
Czy otyłość wpływa również na skuteczność leczenia schorzeń kardiologicznych?
Należałoby rozpatrywać poszczególne czynniki ryzyka, żeby to potwierdzić. W przypadku nadciśnienia tętniczego, jeśli uda nam się doprowadzić do obniżenia masy ciała, to obniża się również ciśnienie tętnicze. Im pacjent ma większą otyłość, tym więcej leków musimy stosować do kontroli ciśnienia tętniczego. U mojego niejednego pacjenta, któremu udało się obniżyć masę ciała, było możliwe odstawienie leków. Jeśli natomiast masa ciała wzrasta, to leczenie nadciśnienia tętniczego jest trudniejsze.
Podobnie jest w przypadku zaburzeń lipidowych. Pacjent ma otyłość najczęściej dlatego, że ma zbyt duży bilans energetyczny: za dużo je, za mało spala. Biorąc pod uwagę specyfikę polskiej diety, są to zwykle produkty zawierające tłuszcze nasycone, zatem poziom cholesterolu podwyższa się. W takim przypadku musimy stosować leki obniżające poziom cholesterolu, a także coraz bardziej zwiększać ich dawkę, jeśli pacjent nie stosuje odpowiedniej diety. Podobnie jest z cukrzycą typu 2, która jest najczęściej wywołana przez otyłość. Im pacjent ma większą otyłość, tym większe są zaburzenia związane z metabolizmem glukozy.
Czy zauważa Pan w swojej praktyce lekarskiej, że coraz więcej jest obecnie osób z otyłością?
Tak, wystarczy wyjść na ulicę czy na plażę, aby się o tym przekonać. Zwłaszcza po okresie pandemii, która jeszcze zwiększyła problem otyłości ? pokazują to wszystkie badania. Już przed pandemią ponad połowa Polaków miała nadmierną masę ciała. Sytuacja w pandemii spowodowała, że mało się ruszaliśmy, często jedliśmy zbyt dużo. Nauczanie i spotkania zdalne mają w tym niemały swój udział. Wzrost masy ciała jest bardzo widoczny, zwłaszcza u dzieci. W przyszłości będzie to skutkowało zwiększoną częstością powikłań sercowo-naczyniowych, także tych najpoważniejszych, jak zawał serca, udar mózgu czy zgon sercowo-naczyniowy. Musi minąć trochę czasu, zanim zobaczymy konsekwencje narastania problemu otyłości. Jednak już dziś mam wielu pacjentów, którzy w ostatnim okresie przybyli na wadze i mają z tego powodu problemy.
Problemy w postaci m.in. zaostrzenia chorób kardiologicznych?
Na pewno widzimy pogorszenie tego kontroli tego, na co otyłość wpływa w sposób bezpośredni ? czyli nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych i zaburzeń węglowodanowych. Musimy przez to stosować więcej leków, zwiększać ich dawki, intensywniej liczyć nadciśnienie, hiperlipidemię, cukrzycę. W ostatnich kilku latach widzimy znaczne zwiększenie problemu otyłości w naszym społeczeństwie. Jest to związane nie tylko z pandemią, ale też ze stylem życia.
Zdarzają się pacjenci, którzy dzięki temu, że stracili na wadze, mogli odstawić leki na nadciśnienie?
Tak, zwłaszcza w przypadku osób w młodszym wieku. Praktycznie każdego tygodnia mam pacjenta w wieku 20-30 lat, który ma nadciśnienie tętnicze i otyłość. Jeśli ci młodzi pacjenci znormalizują masę ciała, to jest możliwe odstawienie leków nadciśnieniowych. W starszym wieku to trudniejsze, m.in. dlatego, że jest większa sztywność naczyń krwionośnych. Natomiast u młodszych pacjentów ? jest to możliwe, podobnie w przypadku leczenia hipolipemizującego. Jeżeli dominującym problemem jest nieprawidłowe odżywianie, nadmiar kalorii, nadmiar tłuszczów nasyconych, to modyfikacja diety może spowodować, że odstawimy leki. Podobnie jest u pacjentów z cukrzycą, kiedy intensywne stosowanie farmakoterapii ukierunkowanej na otyłość, czy leczenie bariatryczne, może doprowadzić do cofnięcia się cukrzycy typu 2. To bardzo obiecujące.
Skuteczna terapia otyłości może spowodować zmniejszenie powikłań kardiologicznych?
Oczywiście; otyłość powoduje dwu-, trzykrotny wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego im mniejszy problem otyłości tym mniejsze ryzyko kardiologiczne. Innym problemem jest leczenie otyłości, poczynając od stosowania diety (co jest najtrudniejsze i najbardziej wymagające dla pacjenta, ale najbezpieczniejsze), a kończąc na leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym. Jeśli chodzi o farmakoterapię, to do tej pory mieliśmy różne leki, jednak nawet, jeśli prowadziły one do zmniejszenia masy ciała, to niekoniecznie redukowały ryzyko sercowo-naczyniowe. Czasem wręcz przeciwnie. Obecnie jednak mamy nowe, bardzo obiecujące leki ? agonistów receptora GLP-1. Są one w tej chwili badane na bardzo dużych grupach pacjentów z otyłością i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, w tym po zawale serca i udarze mózgu.
Analogi GLP-1 są już z powodzeniem stosowane w leczeniu cukrzycy u pacjentów z otyłością. Czy są szanse, że ich stosowanie spowoduje nie tylko redukcję masy ciała, ale też ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów bez cukrzycy?
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje agonistów receptora GLP-1 jako leczenie pierwszego rzutu dla pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. W leczeniu cukrzycy typu 2 okazało się, że mogą one zmniejszać ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ponieważ są one tak skuteczne w leczeniu cukrzycy typu 2, to zaczęto je badać także u pacjentów bez cukrzycy, którzy mają otyłość i wysokie ryzyko sercowo naczyniowe.
Otyłość to choroba, którą widać na pierwszy rzut oka, mimo to często mija nawet 5 lat do czasu, kiedy zostanie zdiagnozowana. Dlaczego tak jest? Kto powinien się tym zajmować? Nie mamy lekarzy obesitologów, może jest to rola kardiologów? Powinni zwracać uwagę pacjentom na otyłość?
Myślę, że otyłość może i powinien diagnozować każdy lekarz, ponieważ jest ona uznana jako choroba i wpisana na listę Międzynarodowych Chorób i Problemów Zdrowotnych. Obowiązkiem etycznym lekarza każdej specjalności jest rozpoznawanie i leczenie chorób, w tym otyłości. Jest to więc również obowiązek kardiologa. Problem z rozpoznawaniem otyłości leży zarówno po stronie pacjenta, jak lekarza. Pacjenci rzadko kontrolują masę ciała, nie dostrzegają problemu. Gdy zapytalibyśmy Polaków, ilu z nich zna swój wskaźnik masy ciała BMI lub obwód pasa, to niewielu odpowiedziałoby pozytywnie. Również lekarze często nie uświadamiają pacjentom problemu.
Po pierwsze należy zidentyfikować problem, czyli uświadomić pacjenta, jaki ma wskaźnik masy ciała. Powinien to być obowiązek każdego lekarza, a zwłaszcza kardiologa, ponieważ jest to główny czynnik ryzyka choroby, którą leczy. Podobnie jak leczy nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, w taki sam sposób powinien angażować się w leczenie otyłości. Siła czynników ryzyka jest taka sama. Dlaczego do tej pory to zaangażowanie lekarzy, w tym kardiologów było niskie? Leczenie dietetyczne wymaga bardzo dużo czasu i kompetencji, często wykraczających poza kompetencje wielu lekarzy. Potrzebna jest tu lepsza współpraca z dietetykami. A jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to do tej pory zaangażowanie środowiska kardiologicznego było ograniczone, ponieważ nie wykazywano, aby farmakoterapia otyłości prowadząca do redukcji masy ciała, skutecznie zmniejszała powikłania sercowo-naczyniowe. Jeżeli natomiast faktycznie potwierdzi się, że analogi GLP-1 są tak samo skutecznie w redukcji powikłań kardiologicznych, jak w cukrzycy typu 2, to diagnozowanie i leczenie otyłości będzie obowiązkiem każdego kardiologa.
Być może jest też pewien czynnik psychologiczny: może lekarzowi trudno powiedzieć do pacjenta: ?waży Pan za dużo, trzeba leczyć otyłość??
Jeśli popatrzmy na karty informacyjne z oddziałów kardiologicznych, to diagnoza otyłości pojawia się w nich tak samo często jak nadciśnienia, zaburzeń lipidowych, cukrzycy. Pacjent musi być świadomy, że choruje na otyłość. Otyłość jest chorobą, a jednocześnie czynnikiem ryzyka innych chorób. Podobnie jak nadciśnienie tętnicze, które równocześnie jest chorobą i czynnikiem ryzyka miażdżycy, zawału serca i udaru mózgu.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz
Prof. dr hab. Grzegorz Gajos, kardiolog, pracuje w Klinice Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca CM UJ w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II, jest prodziekanem Wydziału Lekarskiego CM UJ, w latach 2019-2021 przewodniczącym zarządu Oddziału Krakowskiego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jego dodatkową pasją jest wiedza o winie ? absolwent Weinakademie Österreich oraz Wine and Spirits Education Trust w Londynie.