Prof. Jerzy Szaflik: Leczenie wczesnych stadiów retinopatii cukrzycowej w świetle najnowszych wytycznych 2020-2021

Jerzy Szaflik
prof. Jerzy Szaflik

Utrata wzroku z powodu retinopatii cukrzycowej może zdarzyć, i to wcale nie tak rzadko, z powodu wylewu krwi do ciała szklistego. Jednak zazwyczaj pojawiają się zaburzenia widzenia, nieostry obraz, ciemna plamka w polu widzenia, obrzęk plamki żółtej. Dlatego tak istotne jest nie tylko wczesne skierowanie pacjenta z cukrzycą na badanie wzroku pod kątem retinopatii, ale i późniejsze jej monitorowanie – mówi prof. Jerzy Szaflik, założyciel Centrum Mikrochirurgii Oka Laser.

Retinopatia cukrzycowa to jedno z najczęstszych powikłań cukrzycy i, jak wynika ze statystyk WHO, jedna z najczęstszych przyczyn ślepoty wśród osób aktywnych zawodowo. A biorąc pod uwagę, że zachorowalność na cukrzycę wciąż rośnie, również przypadków tego typu powikłania będzie więcej. Z czego to wynika?

Istotnie w dramatycznym tempie przybywa chorych na cukrzycę (DM), głównie w krajach wysoko uprzemysłowionych, co ma związek ze stylem życia. A żeby zobrazować, jakie rodzi skutki dla narządu wzroku, wystarczy powiedzieć, że ok. 20 proc. chorych ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 już w momencie rozpoznania ma zmiany w siatkówce. Cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne w wielu narządach, także w oku. A ponieważ ta choroba „nie boli”, a często w pierwszym okresie przebiega bezobjawowo, także retinopatia długo nie upośledza widzenia. Tymczasem u ok. 20 proc. chorych na cukrzycę typu 1 i u ok. 14-25 proc. chorych na cukrzycę typu 2 w ciągu 10 lat w przebiegu retinopatii cukrzycowej może się rozwinąć cukrzycowy obrzęk plamki. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnostyka i przeprowadzanie wstępnych badań okulistycznych u osób, u których została rozpoznana DM. Bo proces uszkadzania naczyń krwionośnych w oku może już być u nich zaawansowany.

Stąd jak najbardziej wskazana jest współpraca diabetologa z okulistą, w celu monitorowania przebiegu i cukrzycy, i retinopatii cukrzycowej. Podjęcie leczenia na wczesnym etapie retinopatii może u istotnego odsetka chorych cofnąć początkowe zmiany. W badaniu DRESS wysięki twarde uległy zmniejszeniu u 39% leczonych. Inne badania wykazują, że wczesne podjęcie leczenia może przyczynić się zahamowania zmian na dnie oka u 90% chorych.

Co konkretnie dzieje się w naczyniach narządu wzroku pod wpływem cukrzycy?

Śródbłonek naczyń jest od wewnątrz wyścielony strukturą bogatą w glikozaminoglikany, tzw. glikokaliks. Odgrywa on ważną ochronną rolę dla naczyń krwionośnych, zapewnia prawidłową homeostazę naczynia, odpowiada za prawidłowy przepływ krwi. Pod wpływem rozwijającej się cukrzycy dochodzi do uszkodzenia glikokaliksu, zmniejszenia jego objętości, co z kolei prowadzi do stopniowej utraty prawidłowych funkcji naczyń.

Późno rozpoznana, nieleczona bądź niewłaściwie leczona retinopatia cukrzycowa grozi utratą wzroku. Ale, aby do tego doszło, musi być już bardzo zaawansowana. Czy można z tego powodu stracić wzrok nagle, dosłownie z minuty na minutę?

To się może zdarzyć, i to wcale nie tak rzadko, z powodu wylewu krwi do ciała szklistego. Jednak zazwyczaj, chociaż także już po jakimś czasie rozwoju choroby, pojawiają się zaburzenia widzenia, nieostry obraz, ciemna plamka w polu widzenia, obrzęk plamki żółtej. Dlatego, powtarzam, tak istotne jest nie tylko wczesne skierowanie pacjenta z cukrzycą na badanie wzroku pod kątem retinopatii, ale i późniejsze jej monitorowanie.

Retinopatia cukrzycowa może występować na różnych etapach rozwoju – od najwcześniejszego po najpoważniejsze stadium, proliferacyjne.

Jaki powinien być model postępowania w najwcześniejszym stadium, jakie są najnowsze wytyczne?

Lecząc retinopatię cukrzycową, należy mieć na uwadze ogólny stan pacjenta, jego schorzenia współistniejące, zwłaszcza te, które często cukrzycy towarzyszą – nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe. I oczywiście należy je od razu leczyć. Przystępując już konkretnie do leczenia retinopatii, zaczynamy od farmakoterapii, od leków, które wykazują działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, hamują apoptozę śródbłonka naczyniowego siatkówki i nabłonka barwnikowego, uszczelniają barierę krew – siatkówka, hamują procesy mikroangiopatii cukrzycowej.

Takim lekiem jest sulodeksyd.

I nie jest to wcale lek nowy, znamy go od kilkudziesięciu lat, stosujemy go również w okulistyce. To lek przeciwzakrzepowy, z grupy glikozaminoglukanów, stosowany w lecznictwie do terapii chorób zakrzepowo-zatorowych, np. w przewlekłej niewydolności żylnej, owrzodzeniach żylnych podudzi.

Od niedawna w ChPL sulodeksydu zostało dodane wskazanie, cenne z punktu widzenia okulisty, obejmujące leczenie wczesnej retinopatii cukrzycowej. Liczne badania potwierdziły jego wysoką skuteczność w tym wskazaniu. Już sześciomiesięczna terapia sulodeksydem pokazywała istotny wzrost grubości glikokaliksu śródbłonka naczyniowego. Jego funkcja naprawcza wobec glikokaliksu okazała się wręcz wyjątkowa, szczególnie w terapii twardych wysięków we wczesnych etapach retinopatii, o łagodnym i umiarkowanym przebiegu.

Sulodeksyd nie jest jednak jedynym lekiem stosowanym we wczesnej retinopatii cukrzycowej?

Nie, bo jak już zaznaczyłem terapia zależy od wielu czynników. Ale jest to lek bardzo dobry we wczesnej retinopatii cukrzycowej, wielokierunkowy, wykazujący działanie jednoczesne antyangiogenne, przeciwzakrzepowe, przeciwzapalne i hemoreologiczne. Jego zalety dostrzegli eksperci z Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, uwzględniając go w swoich wytycznych. Teraz nad podobnym dokumentem pracują eksperci z Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Rozmawiała Bożena Stasiak