Leczenie podskórne to leczenie ambulatoryjne. To bardzo istotne przy naszych ograniczeniach kadrowych, niedoborach lekarzy, jak również łóżek do hospitalizacji. Każde leczenie, które możemy podać w formie ambulatoryjnej, jest bardzo korzystne. Pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym mają gorszą odporność: dłuższe przebywanie w sali wieloosobowej zwiększa ryzyko infekcji ? zarówno bakteryjnych, jak wirusowych. Jest to więc preferencyjna forma podania ? mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. Św. Jana z Dukli.
Hematolodzy podkreślają, że w leczeniu szpiczaka dokonuje się rewolucja. Na ile z tej rewolucji dziś korzystają polscy pacjenci?
W Polsce dostępność do nowoczesnego leczenia szpiczaka poprawia się: od 2018 r. w refundacji jest pomalidomid; od 2019 ? daratumumab oraz karfilzomib w schemacie z rewlimidem i deksametazonem; zaś od 2021 r. ? karflizomib z deksametanonem oraz iksazomib dla pacjentów wysokiego ryzyka. Problemem jest to, że tymi schematami, według zasad refundacyjnych, może być leczona niewielka liczba. Potrzeby są dużo większe niż obecna dostępność, dlatego liczymy na to, że podejmowane decyzje refundacyjne będą dotyczyły rozszerzania dostępności do leków.
Daratumumab jest w Polsce refundowany w połączeniu z bortezomibem i deksametazonem. To jest skuteczny schemat, jednak byłby jeszcze bardziej skuteczny, gdyby daratumumab był połączony z lenalidomidem i deksametazonem (schemat DRD). Kolejna ?biała plama? w Polsce to leczenie pierwszej linii, które nadal bazuje na starych schematach terapeutycznych. Na pewno leczenie pierwszej linii powinno się zmienić: chodzi zarówno o pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia (schemat najbardziej skuteczny to połączenie daratumumabu ze schematem VTD; w Polsce dostępny jest tylko schemat bortezomib, talidomid, deksametazon), jak o pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia. Dla nich bardzo korzystne byłyby dwa schematy: pierwszy to lenalidomid z deksametazonem (to leczenie w pełni doustne), a drugi to lenalidomid, deksametazon i bortezomib (dla pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego). Myślę, że wprowadzenie tych trzech schematów w pierwszej linii zmieniłoby obraz leczenia chorych na szpiczaka w Polsce. Gdy poprawimy leczenie pierwszej linii, to oczywiście powinna się zmienić druga i kolejne linie terapii.
W czerwcu zakończyło się ważne spotkanie Europejskiego Towarzystwa Hematologów, w trakcie którego dużo mówiło się na temat szpiczaka. Aktualizowano nowe zalecenia i dostępne schematy. Podsumowano także dwa ważne badania z daratumumabem. Pierwsze dotyczyło połączenia daratumumabu z lenalidomidem i deksametazonem w pierwszej linii. Drugie dotyczyło daratumumabu w połączeniu ze schematem VTD (ten schemat jest już zarejestrowany, natomiast później podawano daratumumab w terapii podtrzymującej). Autorzy wskazywali, że są to nowe ?złote standardy? terapii pierwszej linii. W kolejnych liniach leczenia prezentowano technologię CAR-T, która w USA jest już zarejestrowana dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, oraz technologie jeszcze niezarejestrowane: terapie immunologiczne dwuswoistymi przeciwciałami, z których jedno łączy się z komórką układu odpornościowego, a drugie ? z plazmocytem.
W jakim stopniu polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnego leczenia?
W Polsce idziemy do przodu, niestety drobnymi krokami, a tymczasem świat pędzi. W krajach Europy Środkowej, o podobnym PKB jak Polska, dostępność do nowoczesnych terapii jest lepsza. Uzmysłowił nam to niedawny raport Fundacji Carita. Obecnie jest już na świecie bardzo wiele nowych leków, które całkowicie zmieniły szanse chorych na szpiczaka plazmocytowego.
Postęp to też nowe formy podania leków: dożylne są powoli zastępowane podskórnymi.
Historycznie patrząc, pierwszy lek podskórny zastosowany w leczeniu szpiczaka, to był bortrezomib. Pacjenci, którzy dostawali bortezomib podskórnie, mieli dużo mniej powikłań, także tych, które są bardzo przykre dla pacjenta, czyli polineuropatii. Podawanie bortezomibu podskórnie jest obecnie standardem. W przypadku innej terapii podskórnej, czyli daratumumabu, sytuacja jest dużo bardziej skomplikowana, gdyż nie jest to drobnocząsteczkowy inhibitor (jak bortezomib), tylko przeciwciało monoklonalne (czyli cząsteczka białka). Po to, żeby zmienić formę dożylną na podskórną, konieczne było dużo większe zaangażowanie technologiczne. To się udało. Korzyść kliniczna zastosowania podskórnego daratumumabu jest bardzo duża. Pacjent, który dostaje dożylnie przeciwciało monoklonalne, wymaga wielogodzinnych wlewów, które muszą być kontrolowane przez zespół lekarsko-pielęgniarski, gdyż jest to produkt białkowy, mogą pojawić się powikłania, głównie w postaci problemów alergicznych, takich jak np. spadki ciśnienia. Podawanie dożylne wymaga dużego zaangażowania personelu, który co pół godziny, co godzina musi mierzyć podstawowe parametry życiowe pacjenta i regulować prędkość wlewu.
Podanie podskórne jest znacznie prostsze: lek jest podawany w ciągu kilku minut, tylko pod kontrolą wzrokową zespołu pielęgniarskiego. Jest bardzo dobrze tolerowany. Jako objawy uboczne może wystąpić niewielkie zaczerwienienie w miejscu podania. Powikłania są dużo mniejsze niż w przypadku podań dożylnych.
Formy podskórne leków powinny być preferowane? Są lepsze dla pacjenta i dla systemu ochrony zdrowia?
Leczenie podskórne to leczenie ambulatoryjne. To bardzo istotne przy naszych ograniczeniach kadrowych, niedoborach lekarzy, jak również łóżek do hospitalizacji. Każde leczenie, które możemy podać w formie ambulatoryjnej, jest bardzo korzystne.
Jak ważna jest forma podawania leków, uświadomiła nam także pandemia. Jeśli pacjent jest krócej w szpitalu, to ryzyko infekcji jest mniejsze. Ważne jest też to, że pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym mają gorszą odporność: dłuższe przebywanie w sali wieloosobowej zwiększa ryzyko infekcji ? zarówno bakteryjnych, jak wirusowych. Jest to więc preferencyjna forma podania.
Mieliśmy bardzo dobre doświadczenia u chorych z chłoniakami ? w pewnym momencie była w Polsce dostępność do podskórnej formy rytuksymabu. Jako środowisko byliśmy zaskoczeni wstrzymaniem refundacji, jednak było to związane z pojawieniem się tańszych leków biopodobnych, co ograniczyło koszty. W przypadku daratumumabu takiej możliwości nie będzie, ponieważ nie ma leków biopodobnych do daratumumabu. Liczymy na to, że zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak producent leku, wykażą pewną elastyczność, żeby warunki finansowe były do zaakceptowania, by lek jak najszybciej stał się dostępny dla polskich pacjentów.
Lek w formie podskórnej to też mniejsze ryzyko powikłań?
Zdecydowanie. Warto jednak podkreślić, że daratumumab jest lekiem stosunkowo bezpiecznym; jeśli chodzi o powikłania związane z mechanizmem działania leku, to są one niewielkie. U chorych mogą występować powikłania infekcyjne, jednak występują one u wielu chorych na szpiczaka i są raczej związane z charakterem choroby.
Optymalne byłoby, gdyby daratumumab w formie podskórnej pojawił się we wszystkich możliwych zastosowaniach i schematach?
Tak; jeśli decyzje refundacyjne dotyczą wąskiego wycinka populacji, to niestety niewielu chorych może skorzystać. Po to, by w pełni wykorzystać potencjał daratumumabu w formie podskórnej, dostępne powinno być na przykład jego połączenie z lenalidomidem i deksametazonem (terapia doustna plus podskórna). Ten schemat był analizowany podczas konferencji Europejskiego Towarzystwa Hematologów. Wyniki badań pokazują, że w pierwszej linii leczenia schemat DRD jest dużo bardziej skuteczny niż lenalidomid z deksametazonem. Warto podkreślić, że nawet ten drugi nie jest w Polsce dostępny, co wskazuje na pilne potrzeby refundacyjne w leczeniu pierwszego rzutu.
Jeśli podanie podskórne będzie towarzyszyło innym lekom, to zależy, jak często one muszą być podawane. Jeśli konieczny jest pobyt dwa razy w tygodniu w oddziale chemioterapii jednodniowej, to oszczędności nadal będą, choć nieco mniejsze.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz