Leki złożone w postaci jednej tabletki (tzw. SPC ? ang. single pill combination, złożony lek w jednej pigułce) są dzisiaj podstawą leczenia nadciśnienia tętniczego. Wytyczne leczenia w Europie i Polsce nie pozostawiają w tym zakresie żadnych wątpliwości – mówi prof. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny, rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Jak wielu pacjentów w Polsce ma dziś nadciśnienie tętnicze? Ilu z nich osiąga cele terapeutyczne?
Pierwsze pytanie wbrew pozorom jest trudne. Do niedawna odpowiadaliśmy, że około 11 milionów, Narodowy Fundusz Zdrowia tuż przed pandemią ?widział? 8,8 mln osób przyjmujących preparaty hipotensyjne. Wiemy natomiast, że jako kraj najgorzej w Europie poradziliśmy sobie z obecną pandemią ? ?walczymy? z Bułgarią o prymat najgorzej zorganizowanej ochrony zdrowia. Jak do tej pory zmarło ?nadliczbowo? ponad 150 tys. osób. Większość z nich miała nadciśnienie tętnicze, tak więc osób z nadciśnieniem tętniczym zapewne ubyło. Z drugiej strony, u części osób po przebytym COVID-19 rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze de novo jako jeden z obrazów klinicznych zespołów post-COVID oraz LONG COVID. Być może zatem to nadal 10-11 mln osób.
Na pewno przez pandemię pogorszyła się kontrola ciśnienia tętniczego, chociaż nie mamy żadnych wiarygodnych polskich badań, które oceniają ją w czasach post-COVID. Ograniczenia kontaktu z lekarzem, paraliż ochrony zdrowia, braki kadrowe, zmniejszone rozpoznawanie nadciśnienia tętniczego wykreowały coś, co określamy mianem ?długu zdrowotnego?. W chorobach przewlekłych takich jak nadciśnienie tętnicze ten dług jest szczególnie dotkliwy. W pierwszym etapie musimy powrócić do kontroli ciśnienia tętniczego takiej, jak przed pandemią ? osobiście szacuję, ok. 30 proc. pacjentów w Polsce osiągało zalecane cele terapeutyczne.
Dlaczego tak trudno skutecznie obniżyć ciśnienie tętnicze i osiągnąć u pacjenta cele terapeutyczne?
Trudności są i będą coraz większe, co już widzimy, gdy powoli zbliżają się dwa lata trwania pandemii. Szacujemy, że w okresie pandemii o ponad 25 proc. spadła aktywność fizyczna Europejczyków, średnio o 2 kg wzrosła ich masa ciała, wielokrotnie więcej osób odczuwa stres, rozdrażnienie, ma objawy depresyjne. To obserwuje się na całym świecie, dlatego niektóre towarzystwa naukowe apelują o ogłaszanie akcji rozpoznawania i kontroli nadciśnienia tętniczego. Dlaczego mamy tak duże trudności w osiąganiu celów terapeutycznych leczenia nadciśnienia tętniczego? Problem polega na tym, że wymaga to wdrożenia równoległego postępowania niefarmakologicznego oraz kontroli pozostałych czynników ryzyka, to znaczy: zaburzeń lipidowych, węglowodanowych, palenia papierosów, nadwagi, przewlekłych stanów zapalnych. Pacjent musi mieć także dostęp do nowoczesnych terapii. Dobrej kontroli ciśnienia tętniczego sprzyja też życie w czystym, niezanieczyszczonym środowisku, a na to w Polsce ? mekce węgla kamiennego ? jak na razie nie ma co liczyć.
Zwykle w leczeniu nadciśnienia tętniczego nie wystarcza jedna tabletka. Jakie są korzyści z zastosowania leków złożonych? Kiedy warto zastosować schemat leczenia trójskładnikowego w jednej tabletce?
Leki złożone w postaci jednej tabletki (tzw. SPC ? ang. single pill combination, złożony lek w jednej pigułce) są dzisiaj podstawą leczenia nadciśnienia tętniczego. Wytyczne leczenia w Europie i Polsce nie pozostawiają w tym zakresie żadnych wątpliwości. Od SPC dwuskładnikowych zawsze rozpoczynamy terapię, jedynie nieliczni pacjenci mają wskazania do ?leczenia antycznego? ? czyli rozpoczynania od jednego leku. Jeżeli nie dochodzimy do celów terapeutycznych za pomocą SPC dwuskładnikowego, od którego rozpoczynamy terapię, sięgamy po jego najwyższe ?potencje?. Standardowe dwuskładnikowe SPC mają różne składy tych samych komponentów. Sięgamy więc ostatecznie po najsilniejszy SPC ? z maksymalnymi dostępnymi dawkami obu leków. Kolejnym krokiem jest zastosowanie SPC trójskładnikowego, który zawiera trzy składniki w jednej pigułce.
To zawsze lepsze rozwiązanie niż dodanie do dwuskładnikowego SPC dodatkowej, drugiej tabletki, a więc trzeciego leku hipotensyjnego. Lepsze ? ponieważ przestrzeganie zaleceń terapeutycznych będzie zawsze większe przy stosowaniu jednej, a nie dwóch tabletek. Poza tym przejście do SPC trójskładnikowego wymuszają na lekarzu aktualne wytyczne leczenia. W praktyce sięgam po kombinację: dwuskładnikowy SPC plus inny lek hipotensyjny tylko w przypadku, gdy nie ma na rynku SPC trójskładnikowego z kolejnym lekiem, który akurat dla tego pacjenta wymyka się ze standardu ?lek hamujący układ renina-angiotensyna/ antagonista wapnia/ diuretyk?, ale tacy pacjenci to mniejszość. O wiele więcej mamy pacjentów, u których do SPC trójskładnikowego dodajemy drugi lek (a więc czwartą substancję hipotensyjną). Nie ma bowiem, jak na razie, zarejestrowanych na rynku SPC czteroskładnikowych.
Podsumowując, nie mógłbym dzisiaj jako lekarz praktyk ? internista, kardiolog, hipertensjolog ? leczyć nowocześnie nadciśnienia tętniczego bez SPC trójskładnikowych. Jeżeli ktoś twierdzi inaczej, to musi jednak uzupełnić wiedzę, albo skonfrontować się z faktem, że leczy nieskutecznie i naraża pacjenta na powikłania sercowo-naczyniowe.
Jednym z możliwych połączeń w terapii trójskładnikowej leczenia nadciśnienia tętniczego jest lek składający się z połączenia walsartan/ amlodipina/ hydrochlorotiazyd. Jakie są korzyści z takiego leczenia, czy daje ono szasnę na lepszą kontrolę nadciśnienia tętniczego?
Połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna, antagonisty wapnia i leku moczopędnego jest standardem leczenia. Stosowanie SPC trójskładnikowych zawsze ułatwia stosowanie się do zaleceń, daje poczucie, że pacjent jest nowocześnie leczony, nie przyjmuje dużych ilości tabletek. Pamiętając, że pacjent ma też inne choroby i wymaga stosowania innych leków, liczba stosowanych tabletek ma kluczowe znaczenia.
Często zamiast takiej ?trójki? proponujemy pacjentowi SPC, w którym znajdują się dwa leki hipotensyjne oraz statyna.Większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma jednocześnie podwyższone stężenie LDL-cholesterolu. Sama koncepcja stosowania SPC ?hybrydowego? ? a więc tabletki, która jednocześnie leczy nadciśnienia tętnicze i hipercholesterolemię ? nadal za wolno przebija się do świadomości lekarzy.
Niestety, pandemia COVID-19 zahamowała przyrost stosowania nowoczesnych preparatów złożonych typu SPC. To z jednej strony zrozumiałe, bowiem lekarze nie byli tak skłoni wdrażać nowoczesnych SPC w trakcie procedur telemedycznych (przedłużanie recept przez telefon), z drugiej strony jednak właśnie teraz, gdy trzeba nadrobić ?dług zdrowotny? zastosowanie lepszych, skuteczniejszych, szybciej obniżających ciśnienie tętnicze leków staje się koniecznością.
Wracam do pytania o konkretny trójskładnikowy preparat SPC składający się z walsartanu, amlodipiny i hydrochlorotiazydu, ponieważ od 2020 roku to połączenie jako pierwsze w Polsce znalazło się na liście leków refundowanych we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach. Dziś jest to jedyne refundowane połączenie trójlekowe wskazane w leczeniu nadciśnienia tętniczego w Polsce, bezpłatne dla pacjentów 75+. Czy jest to szansa na optymalne leczenie tych pacjentów i czy należy obawiać się działań niepożądanych przy stosowaniu takiego leczenia?
To prawda: wprowadzenie tego SPC trójskładnikowego było bardzo ważnym wydarzeniem w polskiej hipertensjologii, na pewno pomoże to w lepszej kontroli ciśnienia tętniczego w wielu grupach pacjentów. Jestem szczęśliwy, że stało się to za mojej kadencji prezesowania Polskiemu Towarzystwu Nadciśnienia Tętniczego (PTNT); PTNT od razu podkreślało wagę tego historycznego wydarzenia.
Moim zdaniem, wszystkie nowoczesne SPC dwu- i trójskładnikowe powinny być refundowane. W symulacji kosztów, jakiej dokonaliśmy z zespołem farmakoekonomistów pod przewodnictwem prof. Marcina Czecha ? praca ukaże się niebawem na łamach recenzowanego kardiologicznego pisma anglojęzycznego ? udowodniliśmy zresztą, że refundowanie SPC, zamiast refundowania pojedynczych substancji hipotensyjnych przyniosłoby oszczędności w każdym wymiarze, zarówno państwu, jak i pacjentom.
Szczególnie cenne są SPC dwu- i trójskładnikowe składające się z powszechnie stosowanych leków hipotensyjnych, z którymi lekarze mają duże doświadczenie terapeutyczne. Są też firmy farmaceutyczne, które próbują wypuścić na rynek preparaty dwu- i trójskładnikowe z lekami, o których przeciętny lekarz rodzinny nic nie wie i nigdy ich nie stosował w monoterapii. Tym bardziej cenny jest lek, o który Pani pyta. Nie obawiajmy się działań niepożądanych leków, które znamy. Stosujmy nowoczesne wytyczne leczenia.
Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak jest prezesem Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny ? Medycyna XXI oraz rektorem Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie