Rokowanie sercowo-naczyniowe jest lepsze u pacjentów, którzy stosowali nowoczesne leki, np. z grupy flozyn czy agonistów receptora GLP1, niż leki starszego typu ? nawet jeśli ich poziom glikemii był podobny. Od 2018 roku, kiedy to miała miejsce istotna modyfikacja zaleceń diabetologicznych europejskich i amerykańskich, w centrum uwagi w terapii cukrzycy typu 2 jest prewencja sercowo-naczyniowa ? mówi prof. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM w Krakowie.
Panie Profesorze, jeszcze niedawno głównym celem leczenia cukrzycy było obniżenie stężenia cukru we krwi do prawidłowego poziomu. Czy dzisiaj ten cel zszedł na nieco dalszy plan?
Rzeczywiście przez wiele dekad podstawowym celem leczenia obu typów cukrzycy było obniżenie poziomu glikemii. Od kilku lat celem towarzyszącym stała się redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Mam na myśli głównie cukrzycę typu 2, gdyż ten typ cukrzycy powoduje szczególnie znaczące ryzyko sercowo-naczyniowe. Cukrzycy typu 2, oprócz hiperglikemii, towarzyszą przecież także inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takie jak zaburzenia lipidowe, otyłość, nadciśnienie tętnicze.
Po publikacji badań CVOT (cardiovascular outcome trials), w których punktami końcowymi były incydenty i zgony sercowo-naczyniowe, okazało się, że zastosowanie nowoczesnych leków może zmniejszyć liczbę incydentów sercowo-naczyniowych. Dzieje się tak nawet przy bardzo zbliżonym do terapii standardowej poziomie glikemii. Okazało się, że osiągnięcie celu terapeutycznego (wyrażonego stężeniem hemoglobiny glikowanej) za pomocą nowoczesnego leku przynosi lepszy efekt niż wtedy, gdy ten sam cel jest osiągnięty lekami starszego typu. Rokowanie sercowo-naczyniowe jest lepsze u pacjentów, którzy stosowali nowoczesne leki, np. z grupy flozyn czy agonistów receptora GLP1, niż leki starszego typu ? nawet jeśli ich poziom glikemii był podobny. Tak więc możemy powiedzieć, że od 2018 roku, kiedy to miała miejsce istotna modyfikacja zaleceń diabetologicznych europejskich i amerykańskich (rok później zmodyfikowano zalecenia polskie), w centrum uwagi w terapii cukrzycy typu 2 jest prewencja sercowo-naczyniowa. Oczywiście obniżenie glikemii jest jednym z istotnych elementów prewencji sercowo-naczyniowej, jednak podkreśla się, że nie jest bez znaczenia, jakimi narzędziami posługujemy się w osiąganiu tego celu. Ogromne znaczenie ma to, w jaki sposób osiągniemy wyrównanie glikemii.
Czy to oznacza, że nowoczesne leki (inhibitory SGLT2 i analogi GLP1) mają dodatkowe działanie, które powodują spadek ryzyka sercowo-naczyniowego?
Tak. Jeśli osiągniemy pewien poziom wyrównania metabolicznego za pomocą modelu terapeutycznego, w którego skład wchodzą inhibitory SGLT2 lub analogi GLP1, i porównamy z identycznym poziomem wyrównania metabolicznego przy użyciu terapii, które nie obejmują nowoczesnych leków, to w pierwszym przypadku rokowanie sercowo-naczyniowe będzie lepsze. To samo stężenie glukozy nie zawsze oznacza to samo ryzyko sercowo-naczyniowe.
Jak dużej grupy pacjentów z cukrzycą typu 2 dotyczy ryzyko i powikłania sercowo-naczyniowe?
Zdecydowana większość pacjentów z cukrzycą typu 2 ma już przebyty incydent sercowo-naczyniowy albo jest w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Niewielu jest chorych na cukrzycę typu 2, których możemy przypisać do grupy umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego. Prawdę mówiąc, jeśli miałbym pacjenta z rozpoznaną cukrzycą typu 2, który byłby relatywnie młody, nie miałby nadciśnienia, otyłości, zaburzeń lipidowych, to poważnie zastanawiałbym się, czy na pewno jest to pacjent z cukrzycą typu 2, a nie z innym typem cukrzycy, np. typu 1 o późnym, mało dynamicznym początku, bądź z cukrzycą monogenową. Pacjenci z cukrzycą typu 2 niestety z reguły mają bardzo wysokie lub wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.
Zmiana podejścia do celów leczenia cukrzycy właściwie rozpoczęła się od wyników badania EMPA-REG OUTCOME z empagliflozyną. Jaki jest mechanizm działania tego leku prowadzący do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego?
Można podać listę kilkudziesięciu potencjalnych mechanizmów działania empagliflozyny, jak również innych flozyn. To np. obniżenie glikemii, spadek ciśnienia tętniczego (głównie skurczowego), redukcja masy ciała, zmniejszenie stresu oksydacyjnego, zmniejszenie procesów zapalnych, szereg efektów hemodynamicznych związanych z działaniem na serce (które jest mniej obciążone) i na naczynia krwionośne; także np. podwyższenie hematokrytu. Jeżeli mówimy o kilkudziesięciu mechanizmach, o których wspomina się w publikacjach, to musimy zadać sobie pytanie, czy na pewno jest jakiś jeden najważniejszy mechanizm, który możemy wskazać. Te leki mają wielokierunkowe działanie i zapewne dopiero suma wielu modyfikacji składa się na tak silny pozytywny efekt sercowo-naczyniowy. Warto zwrócić uwagę, że korzyści płynące z zastosowania flozyn są widoczne od ? mówiąc kolokwialnie ? pierwszego pudełka zastosowanej empagliflozyny. Pacjenci, którzy otrzymują empagliflozynę (bądź inne flozyny), zaczynają doświadczać korzyści płynących z tego leku i z innych flozyn natychmiast po wdrożeniu tego preparatu. Zmniejsza się ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego, ryzyko hospitalizacji, a przede wszystkim zgonu. Stosowanie tych leków wydłuża życie chorym na cukrzycę.
Jakie są obecnie wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśli chodzi o stosowanie flozyn w leczeniu cukrzycy?
Flozyny, podobnie jak agoniści receptora GLP1, mają bardzo mocną pozycję w naszych zaleceniach. W centrum naszych zaleceń dotyczących cukrzycy typu 2 już od kilku lat jest prewencja sercowo-naczyniowa. Rekomendujemy te leki u pacjentów z dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym już od początku terapii, w skojarzeniu z metforminą. Powinny być stosowane tak długo, dopóki są dobrze tolerowane lub nie istnieją do nich medyczne przeciwwskazania. Jeśli zaś pacjent miał już wcześniej rozpoznaną cukrzycę typu 2 i ma tzw. fenotypy choroby współistniejącej sercowo-naczyniowej, to należy jak najszybciej wdrożyć leczenie flozynami albo agonistami receptora GLP1.
To znaczy, że tak naprawdę należałoby stosować flozyny niemal od początku, zaraz po zdiagnozowaniu cukrzycy typu 2, skoro niemal wszystkie osoby mają ryzyko sercowo-naczyniowe?
Większość pacjentów ma ryzyko sercowo-naczyniowe, dlatego te leki powinny być wdrażane od początku leczenia, razem z metforminą, w dużej grupie pacjentów z cukrzycą typu 2. Jest to dosyć nowoczesne podejście do tematu. Wydawało nam się, że ono łączy szereg punktów widzenia ? zarówno zapisy rejestracyjne cząsteczek, jak i dowody z badań klinicznych dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego.
Czy takie są również zalecenia Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego?
Jeśli wczytać się w aneks do zaleceń z przełomu lat 2019/2020, to rzeczywiście jest tam zdanie, które rekomenduje inicjację terapii dwoma lekami u pacjentów z cukrzycą typu 2 i bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jednak w zaleceniach PTD inicjowanie terapii od flozyn zostało mocno podkreślone.
Pewnym problemem jest jednak to, że w Polsce refundacja tych leków jest możliwa dopiero na znacznie późniejszym etapie?
Niestety to prawda. Uważam jednak, że każdy pacjent ? niezależnie od tego, czy kwalifikuje się do refundacji, czy nie ? jeśli ma medyczne wskazania do zastosowania flozyn, to powinien zostać poinformowany przez lekarza o możliwości takiego leczenia.
Czy jest już widoczny wpływ epidemii COVID-19 na diagnozowanie i leczenie cukrzycy? Pacjenci później trafiają do lekarza?
Wydaje mi się, że nie ma takiego obszaru medycyny, który wyszedłby zupełnie suchą stopą z pandemii COVID-19. Jeśli chodzi o liczbę wizyt u diabetologa u nas w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, to jest ona znacząca i myślę, że nie spadła w porównaniu z ubiegłym rokiem, choć znaczący odsetek to wizyty zdalne. Problemem jest jednak to, że zmniejszyła się liczba tzw. wizyt pierwszorazowych. Innymi słowy: mniej jest świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2, chorzy później do nas trafią, przez co od razu mogą mieć poważniejsze powikłania. Innym problemem jest np. zespół stopy cukrzycowej: niestety, widać niekorzystny efekt pandemii COVID-19: chorzy później się zgłaszają, leczenie zespołu stopy cukrzycowej stało się znacznie trudniejsze.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz