Otyłość wpływa na funkcjonowanie większości układów i narządów, jest przyczyną wielu poważnych schorzeń i dramatów pacjentów. Trudno znaleźć specjalność medyczną, która nie jest bezpośrednio związana powikłaniami czy konsekwencjami otyłości ? mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej UM Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Panie Profesorze, jak najprościej zdefiniować: co to jest otyłość?
To przewlekła choroba bez tendencji do samoistnego ustępowania, z tendencjami do nawrotów. Ma złożoną patogenezę, poważne konsekwencje społeczne, medyczne i ekonomiczne. Zagraża zdrowiu i życiu rosnącej liczby osób na całym świecie.
To prawda, że jest około 200 powikłań otyłości?
Nie znam żadnej innej przewlekłej choroby o tak dużej liczbie potencjalnych powikłań i zaburzeń. Często są one traktowane jako niezależne jednostki chorobowe, a tymczasem są to powikłania otyłości. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości staramy się dotrzeć do lekarzy z informacją, że na karcie informacyjnej pacjenta powinno się pisać: ?otyłość powikłana cukrzycą?, ?otyłość powikłana nadciśnieniem?, itd. Otyłość powoduje 90-krotny wzrost ryzyka cukrzycy typu 2 w przypadku kobiet o BMI powyżej 35. Jest to tak silny związek, że część ekspertów uważa, że nie ma takiej choroby jak cukrzyca typu 2, tylko jest to klasyczne powikłanie otyłości. Ponad połowa wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego (w Polsce ma je ponad 10 mln osób) jest związanych z otyłością. Otyłość zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy i wszystkich jej klinicznych konsekwencji: choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, miażdżycy kończyn dolnych, arytmii, migotania przedsionków; jest niezależnym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowo-naczyniowego, zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności serca. Powoduje wzrost ryzyka rozwoju wielu chorób nowotworowych ? raka piersi, jelita grubego, trzustki, nerki, przełyku. Otyłość w istotny sposób wpływa na rozwój chorób ortopedycznych – zwiększa ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa, stawów kolanowych, biodrowych. Brytyjczycy szacują, że jest przyczyną wykonywania 70 proc. zabiegów endoprotezowania stawu kolanowego u kobiet. Jest ona czynnikiem ryzyka zaburzeń gospodarki lipidowej, rozwoju insulinooporności, nadmiernej krzepliwości krwi, przewlekłej choroby naczyń żylnych, zakrzepicy. Zwiększa ryzyko rozwoju bezdechu sennego. Jest czynnikiem rozwoju niepłodności, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Wpływa na funkcjonowanie większości układów i narządów, jest przyczyną wielu poważnych schorzeń i dramatów pacjentów. Trudno znaleźć specjalność medyczną, która nie jest bezpośrednio związana powikłaniami czy konsekwencjami otyłości. To wyzwanie dla całego systemu opieki zdrowotnej. Jeśli nie zaczniemy odpowiedzialnie budować sprawnego systemu działań profilaktycznych, wczesnego rozpoznawania, kompleksowego leczenia, to prognozy pokazywane przez ekspertów staną się faktem.
Jak duży jest to obecnie problem w Polsce?
Dane NFZ z 2016 roku mówią, że 68 proc. dorosłych mężczyzn, 53 proc. kobiet ma nadwagę, a 25 proc. mężczyzn i kobiet choruje na otyłość. Pandemia COVID-19 jeszcze pogorszyła tę sytuację. Ogromna liczba osób przeszła z prawidłowej masy ciała do nadwagi, z nadwagi do otyłości. Najbardziej ucierpieli ci, którzy już przed pandemią mieli nadwagę bądź chorowali na otyłość. Pandemia zrujnowała system opieki nad tymi pacjentami i spowodowała dalszy dramatyczny przyrost liczby osób z nadmierną masą ciała. Niezwykle martwi tempo przyrostu nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży. Jesteśmy liderami w Europie, jeśli chodzi o wzrost częstości występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży. Konsekwencje mogą być dramatyczne. Jeśli u dziecka czy nastolatka nie poradzimy sobie z problemem otyłości, to ryzyko wystąpienia tej poważnej choroby w życiu dorosłym wzrasta 18-krotnie. W Polsce mamy sytuację bez precedensu: stoimy przed zagrożeniem, z którym nigdy nie mieliśmy do czynienia.
Cały czas nie ma świadomości, że ten problem aż tak bardzo dotyczy Polski. Wydaje się, że otyłość to problem głównie w USA, Meksyku.
Dokładnie tak jest. Otyłość to najbardziej nieuświadomiona i najrzadziej diagnozowana choroba. Nie mamy poczucia zagrożenia epidemicznego, chociaż coraz trudniej znaleźć osoby z prawidłową masą ciała, a coraz częściej widać osoby, które chorują na otyłość. Badanie z lutego 2021 r. pokazuje, że ponad 80 proc. Polaków nie postrzega otyłości jako choroby; uważa, że to nieprawidłowy wygląd czy zbędne kilogramy. Fakt, że jest to choroba, obliguje pacjenta do leczenia się, a lekarza do udzielenia pomocy. Dyskusja na temat otyłości i nadwagi koncentruje się natomiast na kwestii wyglądu, poszukiwania rozmaitych metod utraty masy ciała; są organizowane wczasy odchudzające, jest mnóstwo parafarmaceutyków, suplementów, plastrów odchudzających. Tymczasem otyłość to choroba, która ma ściśle określone kryteria diagnostyczne, opisaną w sposób niezwykle złożony patogenezę, rozwój, powikłania, zasady postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego.
W Stanach Zjednoczonych diagnozowanie otyłości trwa zwykle u pacjenta 5 lat. A w Polsce?
Badanie pokazało, że w USA średnio upływało 5 lat, zanim u co drugiej osoby chorującej na otyłość lekarz zdiagnozował tę chorobę. U co drugiej, to znaczy, że pozostałe osoby nie dostały diagnozy. Myślę że w Polsce jest podobnie, może nawet gorzej.
Niestety w kartach wypisowych ze szpitala często jest kilkanaście rozpoznań rozmaitych chorób; większość z nich to powikłania otyłości, a gdzieś na końcu jest wpisana otyłość. Leczenie przyczynowe daje największą szansę na sukces. Powinniśmy odpowiedzieć sobie na proste i ważne pytanie: co jest przyczyną rozwoju cukrzycy typu 2 u konkretnego pacjenta? Jakie są najbardziej skuteczne sposoby zapobiegania dalszemu rozwojowi tej choroby? Nie jest to dodanie dwóch czy trzech jednostek insuliny. Mamy dane, że u pacjentów, którzy przeszli zabiegi bariatryczne, udało się osiągnąć dużą redukcję masy ciała. Często można u nich wręcz odstawić insulinę czy leki przeciwcukrzycowe, czyli ?wyleczyć? z cukrzycy. Redukcja masy ciała o 15 proc. może doprowadzić do remisji cukrzycy. Z drugiej strony, im większa masa ciała, tym większe ryzyko dalszego rozwoju cukrzycy i wielu powikłań. Pomimo tych dowodów gdzieś nam ta wiedza umyka, ponieważ łatwiej dołożyć kolejny lek na nadciśnienie tętnicze, kolejną tabletkę na cukrzycę, niż leczyć otyłość.
Otyłość to pandemia XXI wieku, która zagraża życiu i zdrowiu. Dane OECD pokazują, że do 2050 roku średnia długość życia z tego powodu spadnie o 4 lata w Polsce (to drugi najgorszy wynik na świecie po Meksyku). Otyłość może doprowadzić do rozkładu służby zdrowia, znacznego wydłużenia kolejek do wielu specjalistów.
Dlaczego w tracie pandemii najbardziej ucierpiały osoby, które już miały nadwagę i otyłość?
Warto zwrócić uwagę na patogenezę choroby otyłościowej. Są osoby, które próbują redukować masę ciała, ale przychodzi im to z trudnością, a są takie, które mimo że jedzą sporo, to nie przybywają tak mocno na wadze. Pokazuje to, że różnimy się w zakresie predyspozycji do rozwoju otyłości. Mama z otyłością rodzi dzieci, które są bardziej predysponowane do rozwoju otyłości niż dzieci mamy z prawidłową masą ciała. Istotne są też pewne czynniki hormonalne, skład mikrobioty jelitowej. Lista czynników predysponujących jest bardzo długa. Osoby predysponowane do rozwoju otyłości zapłaciły za pandemię dużo większą cenę; każde zmniejszenie ruchu, ?zajadanie” lęku, stresów, emocji ma na nie większy wpływ.
Pandemia COVID-19 obnażyła też zagrożenia związane z chorobą otyłościową. Osoby z otyłością łatwiej i szybciej zakażają się koronawirusem (wynika to z ekspresji białek, przez które wnika do komórek wirus) . Dłużej pozostają zakażone, a przebieg COVID-19 jest u nich dużo cięższy. Ryzyko konieczności hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej rośnie o ponad 70 proc., a ryzyko zgonu o 48 proc. Gorzej odpowiadają na szczepienia.
Co musi się zmienić, aby chorzy na otyłość byli skutecznie leczeni?
Trzeba podjąć wiele działań na różnych poziomach. Po pierwsze, pacjenci muszą być świadomi, że jest to poważna choroba z wieloma konsekwencjami. Po drugie musi się poprawić dostępność do jej leczenia. Należy stworzyć system, który w przyjazny, dostępny i otwarty sposób pozwoli na to, aby pacjent chorujący na otyłość mógł być skutecznie leczony i był pod opieką zespołu terapeutycznego, w skład którego wejdą oprócz lekarza, m.in. dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog. Mamy dowody, że jest to najbardziej skuteczne postępowanie. Amerykanie wykazali, że każdy dolar wydany na zapobieganie i leczenie otyłości zwraca się 5-6 dolarami. To jedna z najbardziej opłacalnych inwestycji w sektorze opieki zdrowotnej.
Jeżeli będziemy krajem chorującym na otyłość, to będziemy społeczeństwem wymagającym coraz większej opieki, interwencji państwa, nastawionym roszczeniowo, narzekającym na brak możliwości konsultacji u innych specjalistów.
Potrzebny jest narodowy program walki z otyłością?
Jestem przekonany, że on jest konieczny. Należy zacząć od prewencji, edukacji, zwiększenia liczby godzin lekcyjnych poświęconych temu zagadnieniu: już od przedszkola. Należy budować świadomość wśród studentów medycyny i innych zawodów medycznych. Trzeba zbudować przyjazny, otwarty system kompleksowego leczenia otyłości. Potrzebne są działania na różnych poziomach. Należy jak najszybciej podjąć działania i zacząć (choćby pilotażowo) tworzyć podwaliny skutecznego systemu zapobiegającego dalszemu narastaniu otyłości, a zarazem skutecznie ją leczącego, ponieważ jest ogromna liczba osób, które potrzebują pomocy, leczenia i wsparcia. To osoby zagubione, które często mają niskie poczucie własnej wartości. Są stygmatyzowane ? niestety też przez lekarzy.
Intensywnie rozwija się rynek usług oferujących łatwe i szybkie odchudzanie. Wiele osób zarabia na tych chorych. Trafia do mnie wiele osób po różnych ?terapiach? zastanawiając się: ?Dlaczego ja tak późno do pana trafiłem?? Chorzy pytają, gdzie znaleźć lekarza leczącego otyłość.
Właśnie: gdzie go szukać?
To ogromny problem. Teoretycznie tę chorobę powinien rozpoznać każdy lekarz i skierować pacjenta do odpowiedniego ośrodka leczenia. To duże wyzwanie dla nas, Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, aby stworzyć mapę, która pokaże w każdym województwie, gdzie znajdują się osoby mające wiedzę i doświadczenie w leczeniu tej poważnej choroby. Jest to też zadanie dla NFZ.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz