Więcej

    Prof. Piotr Pruszczyk: Zakażeni SARS-CoV-2 bardziej narażeni na ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej

    Chorzy z COVID-19, zwłaszcza z ciężkimi postaciami choroby, to osoby obarczone czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

    Panie Profesorze, na ile prawdziwe są doniesienia, że zakażenie nowym koronawirusem może prowadzić do zakrzepicy? Np. w „British Journal of Haematology” ukazało się badanie, z którego wynikało, że u wielu chorych zakażonych SARS-CoV-2 dochodzi do tworzenia się mikrozakrzepów we krwi.

    To bardzo ważne i aktualne pytanie, ponieważ jest coraz więcej doniesień wskazujących, że chorzy na COVID-19 są bardziej narażeni na rozwój żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej. W niedawno opublikowanym opracowaniu, przygotowanym przez holenderskich naukowców na podstawie badań obejmujących kilka szpitali uniwersyteckich, a w zasadzie oddziałów intensywnej terapii, stwierdzono, że powikłania zakrzepowo-zatorowe rozpoznano aż u 30 proc. wśród osób z infekcją COVID-19. Najczęstszą jej manifestacją kliniczną była zatorowość płucna, a następnie zakrzepica żylna. Należy podkreślić, że tętnicze powikłania zatorowe wystąpiły u ok. 3 proc. chorych. Opracowanie to wskazuje, że czynnikami ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych są: starszy wiek, koagulopatia, oceniana jako wydłużenie czasu protrombinowego lub wskaźnika APTT, a obecność koagulopatii czterokrotnie zwiększa zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.

    Warto podkreślić, że u chorych z infekcją COVID-19 nawet bez zakrzepicy żylnej dochodzi do całego szeregu zmian w układzie krzepnięcia. Opisywano umiarkowaną trombocytopenię, wydłużenie czasu protrombinowego, wydłużenie wskaźnika APTT oraz podwyższenie stężenia dimeru D. Wszystkie odchylenia laboratoryjne wskazują na aktywację układu krzepnięcia. Należy zaznaczyć, że u części pacjentów może dochodzić do rozwoju pełnoobjawowego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), a w niektórych opracowaniach podkreślano, że DIC występowało u ponad 70 proc. pacjentów, którzy zmarli, podczas gdy wśród chorych o łagodnym przebiegu choroby zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego był znajdowany u poniżej 1 proc. pacjentów.

    Ponadto chorzy z COVID-19, zwłaszcza z ciężkimi postaciami choroby, to osoby obarczone czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, do których należą m.in.: podeszły wiek, unieruchomienie, odwodnienie, dodatkowe infekcje bakteryjne. Wcześniej przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa również zwiększa zagrożenie zakrzepicą żylną i zatorowością płucną.

    I jeszcze jedna, bardzo ważna sprawa: objawy infekcji COVID- 19 i zatorowości płucnej są bardzo do siebie podobne. Dominują duszność i bóle w klatce piersiowej, występuje krwioplucie. Tym samym można łatwo pominąć podejrzenie zatorowości płucnej u osoby już hospitalizowanej z powodu niewydolności oddechowej w przebiegu wirusowego zapalenia płuc.

    Czy już istniejąca zakrzepica może zwiększać ryzyko zakażenia SARS-CoV-2?

    Takich danych nie ma i nie sądzę, aby tak było. Natomiast, co należy mocno podkreślić, osoba, która wcześniej przebyła zakrzepicę żylną, ma zwiększone zagrożenie kolejnym jej epizodem. Dlatego hospitalizowane osoby z infekcją COVID-19 i jednoczesnymi klasycznymi czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej powinny otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową, w tym profilaktyczne dawki heparyn drobnocząsteczkowych.

    A czy są doniesienia mówiące o zwiększonym ryzyku zgonu u chorych z zakrzepicą, zakażonych koronawirusem? Czy takie zwiększone ryzyko istnieje?

    To pytanie należałoby postawić inaczej: Czy pacjenci z COVID-19, u których stwierdzono zakrzepicę, mają gorsze rokowania?

    Rzeczywiście, rozpoznanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z COVID-19 obciąża rokowanie i prawie dwuipółkrotnie  zwiększa  ryzyko  zgonu. Jednak pamiętajmy, że im cięższy przebieg  infekcji  wirusowej,  tym  większe prawdopodobieństwo rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

    Pamiętajmy  ponadto,  że  w  okresie pandemii COVID-19 większość naszych pacjentów ma znacznie utrudniony dostęp do opieki medycznej, w tym także do wykonywania badań kontrolnych i konsultacji medycznych. Szczęśliwie obecnie w Polsce ponad 60 proc. pacjentów przewlekle leczonych przeciwkrzepliwie otrzymuje bezpośrednie doustne antykoagulanty, a mniejszość, ok. 40 proc., jest leczonych antagonistami witaminy K.

    Powinniśmy chronić naszych pacjentów przed zbędnymi kontaktami, np. w przychodni, ograniczać styczność chorych z personelem medycznym, np. w trakcie pobierania krwi w celu oznaczania wskaźnika INR dla monitorowania leczenia i stężenia witaminy K. Toteż okres pandemii COVID-19 jest mocnym argumentem, aby u chorych, u których nie musimy stosować antagonistów witaminy K, zastosować nowe doustne antykoagulanty. Ich podawanie nie wymaga częstych wizyt lekarskich, nie ma konieczności częstego dostosowywania dawki leku.

    Pewną alternatywą jest stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, ale w większości opracowań podkreśla się, że w terapii przewlekłej nowe doustne antykoagulanty są lekami z wyboru. Natomiast w ostrym okresie  zatorowości  płucnej,  gdy  pacjent  jest  lub może być niestabilny hemodynamicznie, w początkowym okresie leczenia przeciwkrzepliwego leczeniem z wyboru jest stosowanie heparyn niefrakcjonowanych lub drobnocząsteczkowych w pełnych dawkach terapeutycznych.

    Niektórzy chorzy obawiają się, że przyjmowane przez nich leki przeciwzakrzepowe mogą zwiększać ryzyko zakażenia nowym koronawirusem. Niewykluczone, że te obawy wzięły się stąd, że na początku pandemii pojawiła się informacja, iż pewne leki przeciwnadciśnieniowe mogą takie ryzyko stwarzać, co zresztą szybko zostało zdementowane. Jak więc przedstawia się to zagadnienie w kontekście leków przeciwzakrzepowych?

    Leki stosowane w terapii przeciwkrzepliwej, zarówno antagoniści witaminy K, jak i nowe doustne antykoagulanty, a także heparyny drobnocząsteczkowe, nie zwiększają zagrożenia. Są natomiast pewne sugestie, że stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych może łagodzić przebieg choroby. Należy mocno podkreślić, że zarówno nowe doustne antykoagulanty, jak i antagoniści witaminy K, mogą wchodzić w interakcje z lekami przeciwirusowymi, np. z lopinawirem oraz ritonawirem, i zdecydowanie w przypadku stosowania takich leków przeciwwirusowych nie należy stosować ani doustnych antykoagulantów, ani antagonistów witaminy K, a podawanie heparyn drobnocząsteczkowych jest postępowaniem z wyboru.

    Jakie środki ostrożności powinni teraz stosować chorzy na zakrzepicę?

    Oczywiście chorzy z zakrzepicą żylną lub zatorowością płucną powinni stosować się do tych zaleceń, których wszyscy  musimy  przestrzegać.  Prawidłowe  noszenie maseczek, częste mycie rak i tak zwany dystans socjalny ma naprawdę duże znaczenie. Jeśli wskazane jest pobranie krwi dla oznaczenia wskaźnika INR, to należy tak to zorganizować, aby nie narażać pacjentów na nadmierną ekspozycję na innych pacjentów lub personel medyczny. U osób ze stabilną antykoagulacją wskaźnik INR można oznaczać rzadziej, dopuszczalne jest nawet oznaczanie co 10-12 tygodni.

    Na zakończenie proszę, abyśmy przede wszystkim pamiętali o przestrzeganiu ogólnych zaleceń związanych z pandemią COVID-19.

    Od 1 września 2020 r. prof. Piotr Pruszczyk obejmuje funkcję Prorektora ds. Nauki i Transferu Technologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Gratulujemy i życzymy sukcesów!

    Prof. Piotr Pruszczyk jest specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych, kardiologii, angiologii, hipertensjologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej UCK WUM.

    Rozmawiała Bożena Stasiak

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Otwieramy 4. edycję konkursu o nagrodę im. Szpitala Ujazdowskiego

    Dyrektor WIM i Prezes Stowarzyszenia d. Szpital Ujazdowski zapraszają do udziału w 4. edycji konkursu o nagrodę im. Szpitala Ujazdowskiego, ustanowioną dla upamiętnienia pierwszej w...

    Nowe możliwości leczenia tlenem

    prof. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń, prof. dr hab. n. med. Karolina Sieroń, dr n. med. Dominik Sieroń Wykorzystanie koncentratorów tlenowych, umożliwiających uzyskiwanie podwyższonego...

    CCD: Walka z otyłością i cukrzycą – problem globalny, rozwiązania lokalne

    Polskie dzieci są zaliczane do najszybciej tyjących w Europie. Nadmierna masa ciała dotyczy prawie 1/3 ośmiolatków, a to oznacza, że znajdują się w grupie ryzyka rozwoju cukrzycy....

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D