Pomimo pandemii COVID-19 choroby układu sercowo-naczyniowego są w dalszym ciągu odpowiedzialne za największą liczbę zgonów w Polsce. Dodatkowo w czasie epidemii chorzy zdecydowanie rzadziej mieli po raz pierwszy rozpoznawane czynniki ryzyka układu sercowo-naczyniowego. Powoduje to przyspieszenie możliwości rozwoju jawnych klinicznie chorób układu sercowo-naczyniowego. To bardzo ważne zagadnienia, z którymi będziemy musieli się zmierzyć w najbliższym okresie – mówi prof. Przemysław Mitkowski, nowy prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Zostaje Pan prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w bardzo trudnym czasie; kardiologia bardzo ucierpiała w czasie pandemii. Jakie najważniejsze wyzwania przed Panem?
Ucierpiała może nie tyle polska kardiologia, ile nasi pacjenci kardiologiczni. Można wskazać kilka przyczyn tej sytuacji. Po pierwsze, w początkowym okresie pandemii pacjenci obawiali się kontaktu z systemem ochrony zdrowia z powodu ryzyka zakażenia SARS-CoV-2. To był czas, kiedy nie było testów na wykrywających obecność koronawirusa, odpowiedniej liczby masek, okularów czy innych środków ochrony osobistej. Stosowaliśmy to, co było dostępne, kierując się doświadczeniem państw, w których pandemia zaczęła się zdecydowanie wcześniej. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne prowadziło akcję ?Nie zostawaj w domu z zawałem?, skierowaną do osób, które miały objawy ostrego niedokrwienia serca. U osób, które zwlekały z wezwaniem pogotowia, efekty leczenia były o wiele gorsze, w większym odsetku rozwijała się u nich niewydolność serca. Podobnie było w przypadku udaru mózgu.
Po drugie, choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią olbrzymie obciążenie w przypadku zakażenia COVID-19. Śmiertelność ogólna, która w COVID-19 jest na poziomie 4-8 proc., w przypadku pacjentów z chorobami układu krążenia sięga nawet kilkudziesięciu procent. Z danych Ministerstwa Zdrowia wiemy, że w ubiegłym roku największy wzrost śmiertelności niezależnej od COVID-19 był obserwowany wśród chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego (wynosił niemal 17 proc.).
Kolejna sprawa: w rozmowach z Ministerstwem Zdrowia wielokrotnie apelowaliśmy o zniesienie limitów na wykonywanie procedur kardiologicznych. Jeżeli chorzy nie będą dostawać pomocy najszybciej, jak tego potrzebują, to ryzyko zgonu będzie większe. Musimy pamiętać o niezwykle istotnej kwestii: pomimo pandemii COVID-19 choroby układu sercowo-naczyniowego są w dalszym ciągu odpowiedzialne za największą liczbę zgonów w Polsce. Dodatkowo w czasie epidemii chorzy zdecydowanie rzadziej mieli po raz pierwszy rozpoznawane czynniki ryzyka układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hiperlipidemię. Opóźnienie leczenia tych stanów powoduje przyspieszenie możliwości rozwoju jawnych klinicznie chorób układu sercowo-naczyniowego.
To bardzo ważne zagadnienia, z którymi będziemy musieli się zmierzyć w najbliższym okresie. Z pewnością będziemy kontynuowali rozmowę ze wszystkimi stronami, odpowiedzialnymi za zapewnienie usług zdrowotnych w Polsce ? Ministerstwem Zdrowia, Narodowym Funduszem Zdrowia, Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Agencją Badań Medycznych. Będziemy też współpracować z organizacjami pacjenckimi. Z tymi ostatnimi rozpoczęliśmy współpracę wiele lat temu, ale w ostatnich dwóch latach nabrała ona zupełnie innego wymiaru. Ważna jest również współpraca z parlamentarzystami i innymi osobami odpowiedzialnymi za kreowanie polityki zdrowotnej w Polsce. To jedno z największych wyzwań w nadchodzącej kadencji.
W ubiegłych latach Polskie Towarzystwo Kardiologiczne mocno starało się, żeby wszedł program KONS. To się nie udało, natomiast Ministerstwo Zdrowia zapowiada pilotaż sieci kardiologicznej. Czy jest ona szansą na zmianę organizacyjną systemu, korzystną dla pacjenta?
Muszę przyznać ze smutkiem, że program KONS (koordynowanej opieki nad chorymi z niewydolnością serca) jest naszą największą porażką ostatnich lat. Został ogłoszony przez Ministerstwo Zdrowia trzy lata temu, ale nigdy nie wszedł do praktyki klinicznej. Dla pacjenta hospitalizacja z powodu niewydolności serca zwykle jest szokiem. Często to jego pierwsze poważne zachorowanie, ma wiele pytań, wątpliwości co do leczenia, sposobu postępowania. Pacjent żył w poczuciu zdrowia, a tu nagle zdarza się coś, co go wyłącza z wielu dotychczasowych aktywności. Koordynowana opieka ma na celu zapewnienie optymalnego schematu współpracy pacjenta z systemem ochrony zdrowia. Sprawdziła się w programie KOS-Zawał, w ramach którego opieka koordynowana po wyjściu ze szpitala trwa rok, czyli okres, w którym istnieje największe ryzyko nawrotu objawów. KONS miał zapewniać podobną opiekę, tylko dla pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca.
Pod koniec ubiegłego roku rozpoczęły się prace nad krajową siecią kardiologiczną. Każdy program, który ma ułatwić dostęp do procedur medycznych, diagnostyki i właściwego leczenia spotyka się z poparciem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ponieważ daje on szansę, że chorzy będą leczeni zgodnie z obowiązującymi zaleceniami Polskiego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (zalecenia te są tożsame). Minusem jest to, że jak na razie sieć jest realizowana tylko przez jeden ośrodek koordynujący i tylko w jednym województwie. W sieci kardiologicznej oprócz pacjentów z niewydolnością serca, mają być ?zaopiekowani? również chorzy z zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem tętniczym opornym i wtórnym, wadami zastawkowymi. Program jest bardzo szeroki i będzie sukcesem, jeśli zostanie szybko rozszerzony na inne województwa.
W kardiologii jest wiele nowych technologii lekowych i nielekowych. Które z nich są najbardziej oczekiwane?
Doprecyzujmy: często mówimy o nowoczesnych terapiach. Czym jest jednak ?nowoczesna? terapia? Ile lat po wdrożeniu jej do praktyki klinicznej mówimy w dalszym ciągu, że terapia jest nowoczesna? Czy to perspektywa roku, trzech lat czy dwudziestu? Ciągle mówimy o nowoczesnych terapiach, trzeba jednak pamiętać, że wiele z nich ma już 7, 10, 15 czy 20 lat!
Jeszcze kilka lat temu byłem przekonany, że w kardiologii nie będzie przełomów. Okazało się to nieprawdą: powstały nowe cząsteczki leków, mamy doskonałe badania, które udowodniły, że wprowadzenie danej terapii powoduje znaczną poprawę rokowania. W leczeniu niewydolności serca są co najmniej dwie, a nawet trzy, substancje, które obecnie znajdują się w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zgodnie z tegoroczymi zaleceniami podstawa terapii niewydolności serca będzie oparta o cztery filary, z których dwa nie są refundowane w Polsce. Nie jest refundowana terapia, składająca się z inhibitora neprylizyny i z antagonisty receptora angiotensyny. W ramach tego filaru znajdują się inhibitory enzymu konwertującego, które wciąż są dopuszczone jako alternatywa dla ARNI (połączenie sakubitrylu i walsartanu), musimy jednak pamiętać, że zmiana leczenia z inhibitora konwertazy na ARNI leczenie przynosi dalsze korzyści. Nie jest to jednak terapia w Polsce refundowana, podobnie jak brak refundacji dla innej grupy leków – flozyn.
Mamy też do dyspozycji nowe leki obniżające stężenie cholesterolu we krwi ? to zupełnie inna koncepcja leczenia. Wchodząc bardzo głęboko w patomechanizmy gospodarki lipidowej, możemy uzyskać zdecydowane obniżenie stężenia cholesterolu. Inhibitory PCSK9 są w Polsce refundowane, ale dla bardzo wąskiej grupy pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną oraz dla pacjentów bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Kryteria włączenia do programu są tak obostrzone, że niewielu pacjentów z objawową miażdżycą może z niego korzystać.
Bardzo dynamicznie rozwija się dziedzina wyrobów medycznych, sprawiając, że zabiegi są mniej inwazyjne, obarczone mniejszym ryzykiem powikłań. Dzięki temu możemy zaproponować leczenie pacjentom, którzy do tej pory nie mieli takich szans. Mamy narzędzia do wspomagania pracy serca w trakcie wykonywania skomplikowanych interwencji wieńcowych. Duży postęp dokonał się także w elektroterapii – telemonitoring urządzeń wszczepialnych liczy już ponad 20 lat, a obecnie jest dostępna już trzecia generacja urządzeń. Mam nadzieję, że w tym roku ta technologia wejdzie do katalogu świadczeń gwarantowanych i będzie refundowana. Kolejna grupa – stymulatory bezelektrodowe: technologia znana od 5 lat, a obecnie pojawiła się już druga generacja tych urządzeń. Następna ?nowość? to są kamizelki defibrylujące, czyli zewnętrzne defibrylatory do stosowania przez kilka miesięcy u chorych, u których dopiero rozpoczynamy leczenie lub kontynuujemy diagnostykę i musimy odroczyć decyzję o ewentualnym wszczepieniu docelowego urządzenia. To dość droga technologia, ale praktycznie pozbawiona działań niepożądanych układu wszczepionego na stałe.
Kolejna grupa urządzeń, bardzo przydatna w diagnostyce omdleń, a także w diagnostyce migotania przedsionków u chorych po przebytym udarze, to rejestratory zdarzeń. Dramatycznie zmieniło się postępowanie terapeutyczne u chorych po udarze – istotnie zmniejsza ono ryzyko wystąpienia kolejnego takiego zdarzenia. Natomiast w grupie chorych, którzy cierpią na nawrotowe omdlenia, pozwala na potwierdzenie lub wykluczenie arytmicznego tła utraty przytomności i wdrożenie właściwego leczenia. Gdy chory traci przytomność, to nie zawsze musimy wszczepić stymulator, gdyż przyczyna może leżeć gdzie indziej (w przypadku, gdy widzimy, że w zapisie rejestratora zdarzeń nie ma nic, co tłumaczyłoby omdlenia). Arytmia jest czymś mało powtarzalnym, może w jednym dniu się pojawić i nawet zagrażać życiu, a potem przez kilka miesięcy może jej nie być. Długookresowe, wszczepialne rejestratory zdarzeń pomogłyby w postawieniu właściwego rozpoznania, zastosowaniu odpowiedniego leczenia, a zatem poprawy rokowania.
Gdyby miał Pan wymienić najważniejsze plany PTK na najbliższą kadencję, to byłyby to..?
Filarami działania Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego na najbliższą kadencję to: nauka, edukacja, działania na rzecz środowiska i poprawy opieki kardiologicznej (w tym współpraca z regulatorami rynku). PTK jest towarzystwem naukowym, dlatego staramy się wspierać rozwój nauki w dziedzinie kardiologii. Pojawiły się pierwsze badania, do których PTK przygotowało narzędzia , – środowisko do zbierania danych obserwacyjnych; rozpoczęto realizację pierwszych badań wieloośrodkowych. Stwarza to olbrzymi potencjał do publikacji wyników w dobrych czasopismach naukowych, co – mam nadzieję – spowoduje, że polscy kardiolodzy będą mogli zasiadać w europejskich gremiach decyzyjnych, w tym w strukturach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wielu polskich kardiologów zresztą w nim działa. Pismo ?Kardiologia Polska? pnie się do góry, jeśli chodzi o wartość współczynnika oddziaływania (impact factor) – to duża zasługa Redaktora Naczelnego – prof. Anetty Undas. Bardzo istotne jest dla nas, aby utrzymać wysoki poziom tego czasopisma. Chcemy również jak najszybciej przekazywać kardiologom zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, aby można było leczyć zgodnie z nimi, wykorzystując nowe terapie lekowe i nielekowe.
Prof. Przemysław Mitkowski jest kierownikiem Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezesem PTK w kadencji 2021-23.