W przypadku HER2-dodatniego raka piersi wskazane jest podawanie pacjentkom leków anty HER2. Będą one działały zarówno przed, jak po operacji. Podanie leku oddziałuje nie tylko na sam nowotwór, ale też na jego potencjalne mikroogniska przerzutowe ? mówi prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Chorób Piersi CMKP, zastępca kierownika oddziału Radioterapii i Onkologii CSK MSWiA, prezes Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi.
Jakie są korzyści dla chorej na raka piersi z nadmierną ekspresją receptora HER2+ z zastosowania leczenia przedoperacyjnego (neoadiuwantowego)?
Można wyodrębnić trzy duże typy raka piersi. Pierwszy, najczęściej występujący, to rak hormonalnie zależny: w tym typie w komórkach raka występują receptory dla estrogenów lub progesteronu. Drugi typ (stanowi ok. 20 proc. wszystkich przypadków inwazyjnego raka piersi) charakteryzuje się tym, że na komórkach nowotworowych stwierdza się nadmiar receptorów HER2. Im jest ich więcej, tym łatwiej komórki nowotworowe się dzielą, tym bardziej są oporne na różne klasyczne metody leczenia i przez to szybciej pojawiają się przerzuty. Trzeci typ raka piersi to podtyp potrójnie ujemny (na powierzchni guza nie ma receptorów hormonalnych, a receptory HER2 występują w ilości fizjologicznej). Występuje u ok. 10 proc. chorych na raka piesi.
W przypadku chorych na nowotwór w stadium miejscowo zaawansowanym, wykonanie zabiegu operacyjnego nie jest możliwe: u tych pacjentek leczenie systemowe jest metodą z wyboru. Na szczęście jednak liczba pacjentek w takim stanie jest niewielka. W przypadku grupy chorych we wcześniejszym stadium, korzyści z zastosowania leczenia systemowego są związane z tym, że można wykonać operację oszczędzającą. Jeśli po leczeniu systemowym okaże się, że węzły pachowe są wolne od przerzutów, to nie jest konieczne usuwanie układu chłonnego pachy, a więc unika się ryzyka pojawienia się obrzęku limfatycznego. Generalnie więc dzięki wstępnemu leczeniu neoadiuwantowemu okaleczenie jest mniejsze niż w przypadku, gdy leczenie operacyjne było wykonane jako pierwotne. Dzięki leczeniu systemowemu przed zabiegiem operacyjnym, widzimy również, jak dany lek oddziaływał na raka, na który choruje pacjentka. Możemy stwierdzić, czy doszło do całkowitej patologicznej remisji czy nie. Świadczy to o tym, czy w danej sytuacji klinicznej u danej pacjentki konkretne leki są skuteczne. Zyskujemy więc bardzo spersonalizowaną wiedzę, co może być przydatne do dalszego leczenia.
W niektórych typach raka piersi: w raku HER2+ i raku potrójnie ujemnym może bardzo szybko dochodzić do progresji i uogólnienia procesu nowotworowego. W tych podtypach raka piersi duże znaczenie dla dalszego przeżycia chorych ma leczenie systemowe. W przypadku HER2-dodatniego raka piersi wskazane jest podawanie pacjentkom leków anty HER2. Będą one działały zarówno przed, jak po operacji. U tych chorych bez leczenia anty HER2 może bardzo szybko dokonać się uogólnienie procesu nowotworowego. Z tego powodu leczenie neoadiuwantowe jest bardzo zasadne. Podanie leku oddziałuje nie tylko na sam nowotwór, ale też na jego potencjalne mikroogniska przerzutowe.
Jak wygląda leczenie przedoperacyjne (neoadiuwantowe) w przypadku raka HER2+?
Nowotwory lite, m.in. rak piersi, nawet, gdy są rozpoznane we wczesnym stadium zaawansowania, mają często już po kilkanaście milimetrów średnicy. Nowotwór taki ma już za sobą wiele podziałów i długi czas rozwoju. W tym utajonym okresie, kiedy nie potrafimy wykryć raka, komórki nowotworowe mogą już przenikać do układu krążenia chorej, a następnie przedostawać się do innych narządów, powodując w efekcie odległe przerzuty. Odległe przerzuty są unikalnym zjawiskiem biologicznym. Mogą one wystąpić jedynie u chorych na nowotwory złośliwe. Przerzuty mogą pojawiać się bardzo wcześnie, jeszcze zanim rozpoznamy nowotwór. W celu ich zwalczenia pojawiła się koncepcja kojarzenia leczenia miejscowego (usuwania zmian) z leczeniem systemowym, podawanym po operacji, aby zniszczyć istniejące mikroprzerzuty. Ten rodzaj leczenia systemowego nazywamy leczeniem uzupełniającym (adiuwantowym). Często nie mamy pewności, czy przerzuty na pewno są, jednak ich zniszczenie jest bardzo istotne dla uratowania życia chorym. Kobiety poddawane takiemu leczeniu żyją dłużej.
W początkowym okresie rozwoju onkologii pierwotne systemowe leczenie przedoperacyjne (adjuwantowe) stosowano u chorych na zaawansowanego raka. U tych kobiet pierwotny guz w piersi był zbyt duży, żeby mógł być radykalnie usunięty. Zaczęto u nich stosować leczenie przedoperacyjne, w celu zmniejszenia guza i kontroli mikroprzerzutów, które leki systemowe skutecznie zwalczają. Okazało się, że dzięki temu często staje się możliwe wykonanie operacji, co przyczyniło się do poprawy szans wyleczenia pacjentek. Obecnie rekomendujemy leczenie przedoperacyjne u chorych na HER2-dodatniego raka piersi w dużo wcześniejszych fazach choroby. Celem leczenia przedoperacyjnego jest zmniejszenie guza pierwotnego i stworzenie możliwości leczenia oszczędzającego pierś; a ponadto zniszczenie ewentualnych przerzutów w regionalnych pachowych węzłach chłonnych i odstąpienie od usuwania układu chłonnego pachy, co stwarzało ryzyko wystąpienia obrzęku limfatycznego, który jest bardzo poważnym powikłaniem. Okazało się, że korzystny efekt powoduje podanie najpierw leczenia systemowego, a później wykonanie operacji oszczędzającej pierś, z jednoczesnym wykonaniem biopsji węzła wartowniczego i odstąpieniem od usuwania węzła chłonnego pachy, jeśli nie ma tam zmian. Dzięki temu kobiety są znacznie mniej okaleczone przez leczenie. Po operacji nadal trzeba kontynuować leczenie systemowe.
W leczeniu przedoperacyjnym można stosować zarówno jeden lek (trastuzumab skojarzony z cytostatykiem); jak dwa leki, czyli trastuzumab i pertuzumab w skojarzeniu z chemioterapią. Ten drugi schemat zapewnia większy odsetek całkowitych patologicznych remisji, które są miernikiem skuteczności leczenia. W Polsce ten schemat jest refundowany w przypadku dużego zaawansowania miejscowego. U chorych w mniej zaawansowanych stadiach możemy stosować trastuzumab i cytostatyk. Takie postępowanie zwiększa szansę na uzyskanie przez pacjentkę całkowitej patologicznej remisji, czyli całkowitej eliminacji nowotworu z piersi.
Takie leczenie wymaga pracy wielu osób, zarówno jeśli chodzi o diagnostykę, jak leczenie. Optymalnymi miejscami do terapii takich chorych są Breast Cancer Units, czyli ośrodki kompleksowego leczenia raka piersi.
U części pacjentek po leczeniu neoadiuwantowym i wykonaniu operacji chirurgicznej nie stwierdza się całkowitej patologicznej remisji. Jak powinno u nich dalej wyglądać leczenie?
Pacjentki, które nie uzyskały całkowitej patologicznej remisji, gorzej rokują. Ten problem został już dużo wcześniej rozpoznany, nie było jednak wiadomo, jak tym pacjentkom najlepiej pomóc. W przypadku chorych, u których nie stwierdza się całkowitej patologicznej remisji, komórki nowotworowe nie uległy całkowitemu zniszczeniu. Patolog widzi je w usuniętym materiale, nie jest jednak w stanie stwierdzić, na ile są one groźne. Leczenie, które chora otrzymywała przed operacją, może być jednak bardziej skuteczne w niszczeniu mikroprzerzutów niż w eliminacji guza pierwotnego. Brak całkowitej patologicznej remisji nie jest więc bezwzględnym dowodem nieskuteczności leczenia. Przez wiele lat u tych pacjentek stosowano takie samo leczenie, jak przed operacją.
Obecnie jednak mamy już wyniki randomizowanego badania KATHERINE, w którym części pacjentek, u których nie wystąpiła całkowita patologiczna remisja podawano T-DM1, czyli koniugat trastuzumabu z cytostatykiem, a w ramieniu kontrolnym ? sam trastuzumbab. Wyniki tego badania pokazały, że u tych pacjentek zmiana leczenia pooperacyjnego polegająca na zastosowaniu leku, który jest koniugatem trastuzumabu z cytostatykiem, daje lepsze efekty niż podawanie samego trastuzumabu: uzyskano znamienne statystycznie znamienne wydłużenie przeżycia. Trastuzumab z cytostatykiem, poza działaniem anty-HER2, w sposób celowany dostarcza chemioterapię tylko do komórki raka. Obecnie takie leczenie jest zalecane u chorych, które po leczeniu przedoperacyjnym nie uzyskały całkowitej patologicznej remisji. Niestety, w Polsce w tym wskazaniu leczenie to nie jest jak na razie refundowane.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz