Dr hab. n. med. Mariusz Nowak, prof. SUM
Zakład Patofizjologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Oczne powikłania cukrzycy są główną przyczyną ślepoty lub poważnej utraty wzroku w grupie osób po 20. r.ż. Zgodnie z danymi Vision Loss Expert Group of Collaborators w 2020 r. liczba osób niewidomych w wieku powyżej 50. r.ż. wynosiła 33,6 mln, retinopatia cukrzycowa (DR) była piątą pod względem częstości przyczyną jej wystąpienia (0,9 mln), a dla szacowanych 206 milionów osób z umiarkowanym do ciężkiego upośledzeniem widzenia DR była jego przyczyną u 2,9 mln osób. Eksperci podkreślają ważną rolę prowadzenia okulistycznych badań przesiewowych oraz włączenie w odpowiednim czasie leczenia celowanego.
Słowa kluczowe:
cukrzyca, ślepota, retinopatia cukrzycowa
Keywords:
diabetes, blindness, diabetic retinopathy
Według danych Międzynarodowej Federacji ds. Cukrzycy (International Diabetes Federation ? IDF) z 2019 roku, częstość występowania cukrzycy na świecie w 2019 r. szacuje się na 9,3% (463 mln osób), po czym do 2030 r. wzrośnie do 10,2% (578 mln), a do 2045 r. do 10,9% (700 mln). W Wielkiej Brytanii zgodnie z danymi National Diabetes Audit z lat 2018-2019 odnotowano występowanie cukrzycy u 7% populacji. W niedawnej publikacji przygotowanej na podstawie danych z programu badań przesiewowych w Andaluzji (południowa Hiszpania) wykazano, że częstość występowania cukrzycy jest tam wyższa (15,3% populacji), a w pozostałej części Hiszpanii wynosi 12,5%.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) za całkowicie niewidomą uznaje osobę, u której stwierdza się:
? całkowity brak widzenia (brak poczucia światła) lub
? ostrość wzroku przy maksymalnej korekcji okularowej nie przekracza 0,05 lub
? pole widzenia jest zawężone do maksymalnie 20 stopni od centrum fiksacji.
W Polsce za niewidomą w znaczeniu prawnym uznaje się osobę ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności związanej z uszkodzeniem narządu wzroku.
Znaczny stopień niepełnosprawności (I grupa inwalidztwa) rozpoznajemy u osoby z całkowitą ślepotą obuoczną (brak poczucia światła) lub praktyczną ślepotą obuoczną ? ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza 0,05 (5% pełnej ostrości wzroku) oraz osoby, u których pole widzenia jest zawężone do 20 stopni od centrum fikasacji ? widzenie lunetowe.
Umiarkowany stopień niepełnosprawności (II grupa inwalidztwa) rozpoznajemy, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku wynosi od 0,06 do 0,1 (6% do 10% pełnej ostrości wzroku) oraz gdy pole widzenia jest zawężone do 30 stopni.
Według danych WHO szacuje się, że 80% niepełnosprawności wzrokowej można zapobiec lub uleczyć poprzez profilaktykę i prowadzenie celowanego leczenia (w tym powikłania oczne cukrzycy, zaćmę, infekcje, jaskrę, nieskorygowane wady refrakcji itp.). W pozostałych przypadkach osoby ze znacznym lub całkowitym stopniem ślepoty mogą skorzystać z programów rehabilitacji wzrokowej, adaptacji otoczenia czy urządzeń wspomagających.
Oczne powikłania cukrzycy są główną przyczyną ślepoty lub poważnej utraty wzroku w grupie osób od
20. do 74. r.ż.
Bourne i wsp. wykazali, że liczba osób zarejestrowanych jako niewidome w Europie Zachodniej w 2015 r. wynosiła 1,16 (0,60-1,83) miliona, z czego 3,30% (0,47-7,60) było spowodowane retinopatią cukrzycową. DR stanowiła od 3,1% (Europa Środkowa) do 4,9% (Europa Wschodnia) ślepoty w porównaniu z 1,1% ogólnoświatowej częstości występowania ślepoty. W 2020 r. DR była przyczyną odpowiednio 3,84%, 3,53% oraz 5,64% zarejestrowanych przypadków ślepoty w Europie Zachodniej, Środkowej i Wschodniej.
Zgodnie z danymi Vision Loss Expert Group of Collaborators w 2020 r. liczba niewidomych osób po 50. r.ż. wynosiła 33,6 mln, a głównymi jej przyczynami były: 1. zaćma (15,2 mln), 2. jaskra (3,6 mln), 3. niedostatecznie skorygowana wada refrakcji (2,3 mln), 4. zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (1,8 mln) i 5. retinopatia cukrzycowa (0,9 mln). Dla szacowanych 206 milionów dorosłych w wieku 50 lat i starszych z umiarkowanym do ciężkiego upośledzeniem widzenia w 2020 r. najczęstszymi przyczynami były: 1. niewykorygowana wada refrakcji (86,1 mln), 2. zaćma (78,8 mln), 3. zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (6,2 mln), 4. jaskra (4,1 mln) i 5. retinopatia cukrzycowa (2,9 mln). W raporcie autorzy komentują również, że istnieje zaskakująco mało danych z regionów o wysokim dochodzie narodowym ? tylko 19 badań dotyczyło upośledzenia wzroku spowodowanego konkretną przyczyną w krajach o wysokim dochodzie narodowym, a wszystkie z wyjątkiem trzech z nich miały miejsce ponad dekadę temu.
Niektóre z badań uwzględniały również zaniewidzenie z innych przyczyn niż DR w badanych populacjach chorych na DM. Jappesen i Bek wykazali występowanie prawnej ślepoty u 0,6% chorych na cukrzycę typu 1 i 1,5% chorych na cukrzycę typu 2. W grupie chorych na cukrzycę typu 1 aż 66,2% przypadków ślepoty było spowodowane DR, natomiast w grupie chorych na cukrzycę typu 2 21,9% ślepoty wynikało ze zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, 18,5% było spowodowane obrzękiem cukrzycowym plamki, a DR stanowiła przyczynę 18% ślepoty.
Wykazano zmniejszającą się częstość występowania ślepoty związanej z DR w wielu krajach, w tym w Polsce, Wielkiej Brytanii, USA czy w Niemczech.
W Finlandii Krajowy Rejestr Upośledzenia Wzroku został utworzony w 1982 r. W 2016 r. przedstawiono dane 4080 pacjentów, u których pierwotną przyczyną upośledzenia widzenia była DR. W 10-letnich okresach obserwacji nastąpiła istotna zmiana epidemiologii DR, charakteryzująca się rosnącym wiekiem w momencie rozpoznania ślepoty (odpowiednio w 10-letnich obserwacjach) 39, 62 i 59 lat, mniejszym odsetkiem niewidomych (odpowiednio 42%, 22% i 15% w grupie PDR [proliferacyjna retinopatia cukrzycowa] oraz 10%, 9% i 4% w grupie NPDR [nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa]) oraz wyższym wiekiem w momencie zgonu (odpowiednio 54, 73 i 72 lata w grupie PDR oraz 76, 79 i 80 lat w grupie NPDR).
Do czynników wpływających na zmniejszenie ryzyka zaniewidzenia z powodu DM należą:
1. dobra kontrola glikemii oraz udoskonalenie metod jej kontrolowania,
2. kontrola ciśnienia tętniczego i gospodarki lipidowej,
3. prowadzenie okulistycznych badań przesiewowych (w raporcie WHO stwierdzono, że ?istnieją przekonujące dowody, że systematyczne badania przesiewowe w kierunku DR mogą istotnie zmniejszyć częstość występowania istotnego upośledzenie wzroku oraz ślepoty?),
4. w porę zastosowane leczenie laserowe w przypadku DR i cukrzycowego obrzęku plamki (DMO),
5. Od 2010 r. istotny wkład w zapobieganie ślepocie z przyczyn cukrzycowych miało wprowadzenie do leczenia doszklistkowych zastrzyków z inhibitorem czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), zarówno w retinopatii proliferacyjnej, jak i DMO. Wykazano korzyści stosowania wszystkich aktualnie zarejestrowanych preparatów anty-VEGF w leczeniu DMO w stosunku do laseroterapii. W badaniu przeprowadzonym w Japonii na grupie 570 000 chorych na DM z DMO porównywano hipotetyczny wpływ intensyfikacji leczenia anty-VEGF, wykorzystując populacyjny model Markowa z aktualnym modelem leczenia doszklistkowymi lekami anty-VEGF. Wykazano, że intensywne stosowanie leków anty-VEGF w 5-letnim okresie obserwacji spowodowało zmniejszenie liczby przypadków ciężkiego upośledzenia widzenia (SVI; 26-35 liter ETDRS) lub ślepoty (0-25 liter ETDRS) o 6659 osób w porównaniu ze standardowym schematem leczenia okulistycznego (26,023 vs 32,682 osób; 20,38% obniżenia),
6. doszklistkowe iniekcje oraz implanty steroidowe,
7. operacje witrektomii.
W pracy opublikowanej w bieżącym roku w ?Diabetes Care? Wykoff i wsp. podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, czy badanie okulistyczne, w którym rozpoznano po raz pierwszy DR, poprzez ocenę stopnia jej zaawansowania w chwili rozpoznania, może dostarczyć informacji o ryzyku wystąpienia w przyszłości trwałej ślepoty (SB) u badanego.
Jest to badanie populacyjne, retrospektywne, bazujące na danych zgromadzonych w rejestrze Amerykańskiej Akademii Okulistycznej ? Intelligent Research in Sight (IRIS) Registry.
IRIS Registry jest bazą tworzoną od 2014 r., w której zebrano informacje z elektronicznych kart zdrowia (EHR) od 66% wszystkich praktykujących okulistów w USA i dane z około 250 milionów wizyt lekarskich przeprowadzonych u około 60 milionów pacjentów.
Jest to wyjątkowa baza, z której dane wniosły istotny wkład w diagnostykę i leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, neowaskularyzacji naczyniówki związanej z krótkowzrocznością, a także ustalenie zaleceń co do operacji zaćmy.
Na podstawie danych z IRIS Registry badacze oceniali wpływ stopnia zaawansowania DR na prawdopodobieństwo rozwoju przyszłej ślepoty i czas do jej wystąpienia u pacjentów z nowo rozpoznaną DR i dobrym widzeniem w chwili jej rozpoznania.
Do badania włączono pacjentów w wieku powyżej 18. r.ż., z dobrym widzeniem i nowo zdiagnozowaną DR w okresie pomiędzy 1 stycznia 2013 a 31 grudnia 2017 r. Badanych z nowo rozpoznaną DR identyfikowano przy użyciu kodów ICD-9 (1979-1998) oraz ICD-10 (od 1999-obecnie) Clinical Modification (CM).
Włączeni do badania mieli co najmniej 18-miesięczną historię choroby w IRIS Registry przed pierwszym rozpoznaniem DR, bez zarejestrowanych wcześniejszych badań związanych z rozpoznaniem lub już leczeniem DR. Dobre widzenie zdefiniowano jako ostrość wzroku (VA) 20/40 lub lepszą, badaną na tablicy Snellena, co najmniej dwa razy przed rozpoznaniem lub do 3 miesięcy po rozpoznaniu DR.
Klasyfikację ciężkości DR w momencie jej rozpoznania oparto na kodach diagnostycznych ICD-CM jako: 1. łagodna nieproliferacyjna DR (NPDR), 2. umiarkowana NPDR, 3. ciężka przedproliferacyjna DR (prePDR), 4. proliferacyjna DR (PDR) lub 5. nieokreślona DR.
Autorzy oceniali pierwszorazowe rozpoznanie trwałej ślepoty (TS), którą zdefiniowano jako VA na tablicy Snellena 20/200 lub mniej podczas dwóch oddzielnych wizyt w odstępie 3 miesięcy oraz brak poprawy VA powyżej 20/100 od pierwszego odczytu 20/200. Czas pierwszego odczytu VA wynoszącego 20/200 lub gorszego był czasem wystąpienia TS.
Oceniano również wpływ czynników demograficznych (wiek, rasa, płeć, palenie tytoniu, rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego) oraz klinicznych (VA, zaćma, jaskra ? zwłaszcza jaskra neowaskularna ? zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, niedrożność żył siatkówki oraz schorzenia związane z DR [cukrzycowy obrzęk plamki, krwotok do ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki]) wpływających na ryzyko wystąpienia TS. Aby ocenić związek między stopniem zaawansowania DR w chwili jej rozpoznania a czasem do wystąpienia TS, zastosowano w badaniu krzywą przeżycia Kaplana-Meiera.
53 535 dorosłych pacjentów w IRIS Registry miało dobre widzenie (20/40 lub lepiej) i nowo zdiagnozowaną DR, co spełniało kryteria włączenia do badania. Ponieważ zaawansowanie DR w czasie włączenia do badania było kluczowym parametrem, pacjenci z innymi potencjalnie zagrażającymi widzeniu chorobami siatkówki, w tym DMO, zostali wykluczeni z badania, aby uniknąć ich wpływu na ostateczny wynik.
W grupie włączonej do badania było 53,6% kobiet, z czego 68,8% rasy białej w średnim wieku 67,6 lat (60-69 lat; 31,5%, 70-79 lat; 33,6%), objętych ubezpieczeniem Medicare (60,1%). W czasie włączenia do badania u większości rozpoznano stopień łagodny NPDR (49,3%) lub nieokreśloną DR (29,5%).
W grupie włączonej do badania u 678 (1,3%) badanych rozwinęła się TS (pomimo dostępności skutecznych metod leczenia) podczas czasu obserwacji wynoszącym średnio 662,5 dni.
Najczęstszymi schorzeniami oczu, które rozwinęły się podczas obserwacji, były zaćma (33 026 osób; 61,7%), jaskra (18 960 osób; 35,4%) i DMO (6064 osób; 11,3%).
Parametrami o największej istotności pomiędzy pacjentami, u których rozwinęła się TS a tymi, u których nie doszło do rozwoju TS, były VA i stopień DR w chwili jej zdiagnozowania oraz rozpoznanie PDR podczas badań kontrolnych. Oczy z granicznym VA określonym jeszcze jako dobre widzenie (20/40) stanowiły 39,5% (268 z 678) oczu, w których rozwinęła się TS, mimo że stanowiły jedynie 18,0% (9659 z 53 535) całej analizowanej populacji. Podobnie osoby z rozpoznaną PDR w momencie pierwszej diagnozy DR stanowiły 26,5% (180 z 678) osób, u których rozwinęła się TS, podczas gdy stanowiły zaledwie 10,5% (5629 z 53 535) całej analizowanej populacji.
W grupie, w której nie występowała PDR w czasie pierwszego postawienia rozpoznania DR, u znamiennie większej liczby badanych, u których rozwinęła się TS, rozpoznano PDR w trakcie okresu prowadzenia obserwacji (odpowiednio 24,5% vs. 2,5%).
Oczy z ciężką prePDR i PDR w momencie rozpoznania DR miały znacznie większe ryzyko rozwoju TS w porównaniu z oczami z łagodnym lub umiarkowanym NPDR. Prawdopodobieństwo rozwoju TS wzrastało wraz ze wzrostem stopnia ciężkości DR w chwili pierwszego jej rozpoznania zarówno w pierwszym, jak i drugim roku obserwacji.
Po roku obserwacji u osób z umiarkowaną NPDR, ciężką prePDR i PDR w czasie jej pierwszego rozpoznania prawdopodobieństwo wystąpienia TS było odpowiednio o 2,0, 2,7 i 3,8 razy większe niż u badanych łagodną NPDR w momencie rozpoznania. W drugim roku obserwacji u badanych z umiarkowaną NPDR, ciężką prePDR i PDR w momencie pierwszego rozpoznania DR ryzyko wystąpienia TS było odpowiednio 2,6, 3,6 i 4,0 razy większe w porównaniu z oczami z łagodną NPDR w chwili jej rozpoznania.
U osób z nieokreślonym stopniem zaawansowania DR w chwili jej rozpoznania, ryzyko wystąpienia TS było większe w porównaniu z badanymi z łagodną NPDR, chociaż HR (skorygowany współczynnik zagrożenia) był zbliżony do 1,0 (1,19 [1,11-1,27] P = 0,0001).
Innymi istotnymi czynnikami ryzyka wystąpienia TS były: 1. niższa ostrość widzenia (VA mniejsza niż 20/20, ale lepsza niż 20/40 w momencie rozpoznania DR zmniejszało ryzyko wystąpienia TS w porównaniu z badanymi z widzeniem 20/40), 2. płeć żeńska, 3. rasa (większe ryzyko u Azjatów niż u rasy czarnej i białej), a także 4. palenie tytoniu. Wiek powyżej 50. r.ż. i ubezpieczenie inne niż prywatne były związane z mniejszym ryzykiem rozwoju TS.
Globalny wzrost zarówno upośledzenia wzroku, jak i ślepoty związanych z DR podkreśla konieczność aktywnego przeciwdziałania utracie wzroku u chorych na cukrzycę. Działania mające na celu zmniejszenie ryzyka TS spowodowanej DR to: zapobieganie, wczesna diagnostyka i aktywne jej leczenie. Zapobieganie rozwojowi DR to intensywna kontrola glikemii, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii. Wczesne wykrycie i rozpoczęcie leczenia DR są również uznawane za kluczowe dla zmniejszenia związanej z cukrzycą utraty wzroku. Ślepota spowodowana DR została znacznie zredukowana w wielu krajach po wprowadzeniu i powszechnym stosowaniu się do krajowych programów badań przesiewowych ukierunkowanych na rozpoznanie zagrażającej widzeniu DR.
Wykoff i wsp. wykazali, że w badanej grupie 53 535 dorosłych pacjentów zarejestrowanych w IRIS Registry aż 6450 badanych osób (12,0% analizowanej populacji) miało ciężkie prePDR lub PDR przy pierwszym rozpoznaniu DR, co podkreśla luki w procesie badań przesiewowych w kierunku DR. Retrospektywne amerykańskie badania wykazały niski odsetek corocznych badań okulistycznych u chorych na DM. Benoit i wsp. w grupie 298 383 pacjentów z cukrzycą typu 2 i bez zdiagnozowanej DR wykazali, że prawie połowa nie miała przeprowadzonych badań okulistycznych w okresie 5 lat, a tylko 15,3% spełniało zalecenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Diabetologicznego (ADA) dotyczące corocznych lub dwuletnich okulistycznych badań kontrolnych. W grupie 2949 pacjentów z cukrzycą typu 1 jedna trzecia nie była konsultowana okulistycznie, a jedynie 26,3% chorych spełniało zalecenia ADA.
Ograniczeniami w poprawie skuteczności badań przesiewowych w kierunku rozpoznania DR wydają się niska edukacja wśród pacjentów, ale również i lekarzy, niska swoboda dostępu do opieki specjalistycznej oraz brak dostępności do sprzętu diagnostycznego służącego do prowadzenia badań przesiewowych, aczkolwiek w ostatnich latach nastąpił duży postęp technologiczny w analizie obrazu oraz rozwój sztucznej inteligencji dla umożliwienia rozpoznania i diagnostyki DR.
Wnioski
W populacji chorych na DM z dobrym widzeniem (20/40 lub lepszym) rozpoznanie ciężkiej NPDR lub PDR w momencie pierwszy raz rozpoznanej DR jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia ślepoty w przyszłości w porównaniu z oczami z łagodną NPDR w momencie rozpoznania DR. Innymi istotnymi czynnikami ryzyka jej wystąpienia są wiek poniżej 50. r.ż., niższa ostrość widzenia momencie rozpoznania DR, płeć żeńska, rasa, a także palenie tytoniu. Pomimo wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku powikłań późnych cukrzycy pacjenci nadal zgłaszają się z zaawansowaną DR. Wyniki badań przemawiają za ciągłą potrzebą poprawy skuteczności badań przesiewowych w kierunku DR, edukacji pacjentów i koordynacji opieki w celu zmniejszenia ryzyka zaniewidzenia związanego z cukrzycą.
Praca naukowa
?Świat Lekarza? nr 8/2021 (95), str. 68-69
Piśmiennictwo
1. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9(th) edition. Diabetes Res ClinPract 2019;157:107843
2. NDA (2019) National diabetes audit 2018-19 Full Report 1, Care processes and treatment targets. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-audit
3. Rodriguez-Acu?a R, Mayoral E, Aguilar-Diosdado M, et al. Andalusian program for early detection of diabetic retinopathy: implementation and 15-year follow-up of a population-based screening program in Andalusia, Southern Spain. BMJ Open Diabetes Res Care 2020;8(1):e001622
4. World Health Organization. Change the Definition of Blindness (PDF) [online: http://www.who.int/blindness/Change%20the%20 Definition%20of%20Blindness.pdf?ua=1]
5. Kocur I, Resnikoff S. Visual impairment and blindness in Europe and their prevention. Br J Ophthalmol 2002;86(7):716-22
6. Bourne RRA, Jonas JB, Bron AM, et al. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe in 2015: magnitude temporal trends and projections. Br J Ophthalmol 2018;102(5):575-85
7. GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators; Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight: an analysis for the Global Burden of Disease Study [published correction appears in Lancet Glob Health 2021 Apr;9(4):e408]. Lancet Glob Health 2021;9(2):144-60
8. Jeppesen P, Bek T. The occurrence and causes of registered blindness in diabetes patients in Arhus County, Denmark. Acta Ophthalmol Scand 2004 Oct;82(5):526-30
9. Scanlon PH, Foy C, Chen FK. Visual acuity measurement and ocular co-morbidity in diabetic retinopathy screening. Br J Ophthalmol 2008;92(6):775-8
10. Bandurska-Stankiewicz E, Wiatr D. Diabetic blindness significantly reduced in the Warmia and Mazury Region of Poland: Saint Vincent Declaration targets achieved. Eur J Ophthalmol 2006;16(5):722-7
11. Thomas RL, Luzio SD, North RV, et al. Retrospective analysis of newly recorded certifications of visual impairment due to diabetic retinopathy in Wales during 2007-2015. BMJ Open 2017 Jul 18;7(7):e015024
12. Claessen H, Kvitkina T, Narres M, et al. Markedly decreasing incidence of blindness in people with and without diabetes in southern Germany. Diabetes Care 2018;41(3):478-84
13. Laatikainen L, Ojamo M, Rudanko SL, et al. Improving visual prognosis of the diabetic patients during the past 30 years based on the data of the finnish register of visual impairment. Acta Ophthalmol 2016;94(3):226-31
14. Villena Gonzales W, Mobashsher AT, Abbosh A. The Progress of Glucose Monitoring ? A Review of Invasive to Minimally and Non-Invasive Techniques, Devices and Sensors. Sensors (Basel) 2019;19(4):800
15. WHO (2020) World report on vision. https://www.who.int/publications-detail/world-report-on-vision. Accessed 23/04/20
16. Glassman AR, Wells JA 3rd, Josic K, et al. Five-Year Outcomes after Initial Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab Treatment for Diabetic Macular Edema (Protocol T Extension Study). Ophthalmology 2020;127(9):1201-10
17. Wallsh JO, Gallemore RP. Anti-VEGF-Resistant Retinal Diseases: A Review of the Latest Treatment Options. Cells 2021;10(5):1049
18. Kitano S, Sakamoto T, Goto R, et al. The impact of anti-vascular endothelial growth factor agents on visual impairment/blindness prevention in patients with diabetic macular edema and on associated patient and caregiver burden in Japan. J Med Econ 2019;22(3):254-65
19. Rosenblatt A, Udaondo P, Cunha-Vaz J, et al. A Collaborative Retrospective Study on the Efficacy and Safety of Intravitreal Dexamethasone Implant (Ozurdex) in Patients with Diabetic Macular Edema: The European DME Registry Study. Ophthalmology 2020;127(3):377-93
20. Estebainha R, Goldhardt R, Falc?o M. A New Approach for Diabetic Macular Edema Treatment: review of clinical practice results with 0.19 mg fluocinolone acetonide intravitreal implant including vitrectomized eyes. Curr Ophthalmol Rep 2020;8(1):1-10
21. Wykoff CC, Khurana RN, Nguyen QD, et al. Risk of Blindness Among Patients With Diabetes and Newly Diagnosed Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 2021;44(3):748-56
22. Chiang MF, Sommer A, Rich WL, et al. The 2016 American Academy of Ophthalmology IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) database: characteristics and methods. Ophthalmology 2018;125:1143-8
23. Coleman AL. How big data informs us about cataract surgery: the LXXII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 2015;160:1091-103
24. Rao P, Lum F, Wood K, et al. Real-world vision in age-related macular degeneration patients treated with single anti-VEGF drug type for 1 year in the IRIS Registry. Ophthalmology 2018;125:522-8
25. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM), 2020. Accessed 13 January 2020. Available from https://www.cdc.gov/ nchs/icd/icd10cm.htm
26. American Academy of Ophthalmology. Diabetic retinopathy PPP, 2019. Accessed 22 January 2020. Available from https://www.aao.org/ preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathyppp
27. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: the International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology 2018;125:1608-22
28. Ting DS, Cheung GC, Wong TY. Diabetic retinopathy: global prevalence, major risk factors, screening practices and public health challenges: a review. Clin Exp Ophthalmol 2016;44:260-77
29. Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003-2016. Acta Diabetol 2017;54:515-25
30. An J, Niu F, Turpcu A, et al. Adherence to the American Diabetes Association retinal screening guidelines for population with care.diabetesjournals.org Wykoff and Associates 755 diabetes in the United States. Ophthalmic Epidemiol 2018;25:257-65
31. Benoit SR, Swenor B, Geiss LS, et al. Eye care utilization among insured people with diabetes in the U.S. 2010-2014. Diabetes Care 2019;42:427-33
32. Wong TY, Sabanayagam C. Strategies to tackle the global burden of diabetic retinopathy: from epidemiology to artificial intelligence. Ophthalmologica 2020;243:9-20
33. Gargeya R, Leng T. Automated identification of diabetic retinopathy using deep learning. Ophthalmology 2017;124:962-9