O funkcjonowaniu programu badań przesiewowych, skuteczności leków na SMA; o tym, dlaczego granica podawania terapii genowej została postawiona na sześciu miesiącach, o trudnych negocjacjach i trudnych decyzjach – z wiceministrem Maciejem Miłkowskim rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.
Zanim zapytamy o SMA, które jest głównym tematem dyskusji w Polsce od niemal miesiąca, chcielibyśmy porozmawiać o szerszej perspektywie chorób rzadkich. W sierpniu ubiegłego roku Rada Ministrów przyjęła Plan dla Chorób Rzadkich, którego główne założenia dotyczą poprawy diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentami z chorami rzadkich. W maju 2022 r. została powołana Rada ds. Chorób Rzadkich. Jak przebiegają prace nad Narodowym Planem?
Uchwała Rady Ministrów wprowadzająca Plan dla Chorób Rzadkich tylko w niewielkiej części obejmuje zakres dotyczący leków, a ich udostępnianie odbywa się na podstawie dotychczasowej ustawy refundacyjnej. Jeśli chodzi o leki w chorobach rzadkich, to mamy zaległości z poprzednich lat, będziemy starać się jak najwięcej z nich wprowadzać. Jest Fundusz Medyczny, z którego będą i już są aktualnie finansowane innowacyjne terapie w chorobach rzadkich. Nadal będziemy z niego korzystać, jednak warunkiem przyjęcia do refundacji jest możliwość późniejszego ich finansowania z budżetu NFZ. Nie mogę dziś dokładnie określić, jak uda się nam udostępniać kolejne nowe leki, często mają one bardzo wysokie ceny, o poziomie wręcz nieakceptowalnym. Jednakże część postulatów Planu dla Chorób Rzadkich już znalazło się w projekcie ustawy refundacyjnej, a część prac zgodnie z planem jest na etapie analiz zasadności ich wprowadzenia.
Jednym z przykładów rzadkiej choroby genetycznej dotykającej ok. 1200 dzieci i dorosłych w Polsce jest rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Od 2019 r. pacjenci z SMA mają w Polsce dostęp do skutecznej terapii w ramach programu lekowego B.102 ?Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni?. Polska ? co bardzo cieszy ? jest dziś liderem w diagnostyce i leczeniu SMA. Jak ocenia Pan skuteczność tego programu, który do tej pory funkcjonował?
Jego skuteczność jest bardzo dobra, właściwie pełna: tak oceniał Zespół Koordynacyjny ds. SMA. Przez pierwsze dwa lata bardzo staraliśmy się o to, by powstawały kolejne ośrodki zajmujące się leczeniem SMA, by jak najwięcej pacjentów mogło być objęta opieką. Ostatnie dane pokazywały, że jest już leczonych ponad 800 pacjentów, teraz już wiemy, że na pewno będzie ich więcej.
Do tej pory w programie mieliśmy dostępny tylko jeden lek: nusinersen, podawany co cztery miesiące do kanału rdzenia kręgowego. Wiem, że firma pracuje nad schematami rzadszego podawania, jest to również bardzo istotne klinicznie. Obecnie program mocno się zmienia. Pacjenci, u których był problem z podawaniem nusinersenu, będą mieli możliwość zamiany terapii na doustną w przypadku przeciwskazań do zastosowania nusinersenu (risdiplam). Szacujemy, że będzie to dotyczyło ok. 10-20 proc. osób. Część z nich przyjmowała już lek doustny w ramach procedury wczesnego dostępu lub badań klinicznych organizowanych przez podmiot odpowiedzialny. To bardzo istotna informacja dla pacjentów, że jeśli pojawi się brak możliwości kontynuacji terapii nusinersenem, to będą mieć możliwość otrzymania terapii doustnej. Risdiplam jest jednak obecnie zarejestrowany powyżej 2. miesiąca życia; nie ma więc praktycznej możliwości podania go bezpośrednio po urodzeniu i zdiagnozowaniu, gdyż w tego typu schorzeniach jak SMA najważniejsze jest jak najszybsze podanie leczenia. Co przyniesie przyszłość ? zobaczymy.
Jeśli chodzi o terapię genową, to we wszystkich badaniach rejestracyjnych wykazywano istotną skuteczność u pacjentów bezobjawowych, u których rozpoczęto leczenie do 6. tygodnia życia. W pozostałych grupach, u których rozpoczęto leczenie później, do 6. miesiąca życia, ta skuteczność była zdecydowanie niższa, m.in. tylko 3 z 67 pacjentów samodzielnie chodziło w wieku 24 miesięcy.
Eksperci podkreślają kompleksowość opieki nad pacjentami z SMA, a przede wszystkim program badań przesiewowych. Jak on dziś funkcjonuje i jakie ma znaczenie dla leczenia?
W Polsce funkcjonuje program badań przesiewowych, który ? można powiedzieć ? jest najlepszy na świecie, najlepiej zorganizowany. Wszystkie noworodki są w Polsce diagnozowane w ciągu kilkunastu dni. Po potwierdzeniu diagnozy dziecko jest przekazywane do ośrodka, który specjalizuje się w kwalifikacji i podawaniu leczenia. Zespół koordynacyjny wspólnie z rodzicami podejmuje decyzję, jakie leczenie powinno zostać podjęte.
Dzięki programowi badań przesiewowych wszyscy nowo zdiagnozowani pacjenci rozpoczynają leczenie do końca pierwszego miesiąca. To najlepsze rozwiązanie, gdyż badania pokazują, że wczesne rozpoczęcie leczenia jest najważniejsze.
Jeśli chodzi o te trzy leki, które obecnie znajdują się w programie lekowym, to nusinersen ma najszersze wskazania: może być stosowany u wszystkich pacjentów, niezależnie od liczby kopii genów oraz typu SMA. Nieco węższe wskazania ma risdiplam, a zdecydowanie najwęższe ? terapia genowa. Szacunki klinicystów mówią, że spośród wszystkich nowo zdiagnozowanych noworodków ok. 60-65 proc. będzie mogło mieć podaną terapię genową; część dzieci będzie miała przeciwwskazania. Tak więc są duże oczekiwania społeczne czy medialne odnośnie tego leku, tymczasem zdecydowanie nie jest to lek dla wszystkich. Poza tym jego największa skuteczność ? jak podkreślają eksperci ? jest głównie u pacjentów przedobjawowych.
Dlaczego granica podawania terapii genowej została ustalona na sześciu miesiącach?
Terapia genowa jest lekiem na całe życie, to jednorazowe podanie. Jednak w medycynie nie powinno się rezygnować ze skutecznego leczenia, o potwierdzonym działaniu, i przechodzić na leczenie o mniejszych dowodach i skuteczności: dziecko otrzyma lek potencjalnie skuteczny i nie będziemy już go leczyli dalej. Rezygnując z dotychczasowego leczenia, które jest skuteczne, można dziecku zrobić krzywdę. Pytanie, czy mając taką wiedzę, powinniśmy decydować, żeby przerwać skuteczne leczenie? Normalnie w medycynie przyjmuje się, że terapia skuteczna powinna być kontynuowana. O terapii genowej słyszy się medialnie, że jest to lek ?ratujący życie?. To duże przekłamanie, gdyż tak można by mówić, gdyby nie było żadnego leczenia; tymczasem od kilku lat jest dostępny nusinersen, o którym wiemy, że działa skutecznie. I dokładnie w ten sposób wypowiedziało się Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych.
Terapia genowa de facto jest najbardziej skuteczna do 6. tygodnia życia. Może się jednak zdarzyć, że pacjent był czasowo zdyskwalifikowany z podania leku, albo mimo badania przesiewowego nie stwierdzono u niego SMA, objawy pojawiły się w drugim, trzecim miesiącu i dopiero kolejne badanie potwierdziło chorobę. Dlatego będzie można podać terapię genową także później ? do końca 6. miesiąca.
Wspominał Pan o skuteczności leczenia. W przypadku nusinersenu niedawno pojawiły się polskie badania opublikowane przez prof. Kotulską-Jóźwiak, pokazujące skuteczność podawania go w grupie polskich dzieci. Żadne z nich nie zostało wyłączone z leczenia z powodu braku skuteczności. Czy będą prowadzone podobne badania dotyczące skuteczności terapii, które obecnie wchodzą do programu lekowego?
Oczywiście, gdy leki wejdą do refundacji, będziemy monitorowali, jaka jest ich faktyczna skuteczność. Jeśli chodzi o terapie finansowane w ramach Funduszu Medycznego, to jest obowiązek ustawowy w zakresie wykonania analizy skuteczności przed przedłużeniem decyzji ? do tego zobowiązana jest AOTMiT, która ma dostęp do wszystkich danych pacjentów. Będziemy je analizowali. Jeśli wyniki okażą się nie takie, jak oczekiwaliśmy, to albo cena powinna być odpowiednio niższa, albo terapia nie będzie dalej refundowana. Nie można nie oceniać skuteczności leku. Dane oczywiście będziemy publikować. To bardzo ważne, żeby dzielić się wiedzą co do skuteczności leczenia.
Program lekowy funkcjonuje od 3 lat, leczeniem byli objęci wszyscy chorzy, niezależnie od wieku i postaci choroby ? to był ogromny sukces wielu środowisk: pacjentów, klinicystów, Ministerstwa Zdrowia, przykład wręcz modelowych rozwiązań ujętych w Planie dla Chorób Rzadkich: diagnostyka, szerokie udostępnianie leczenia dla całej populacji, rejestr. Czy ma to szansę stać się modelowym rozwiązaniem dla każdej choroby rzadkiej?
Nie w każdym przypadku. W przypadku SMA był możliwy skrining, ma on sens, gdyż jest skuteczne leczenie, które powinno być wdrożone już w okresie przedobjawowym. Skrining jest przeprowadzany tylko w przypadku chorób, gdzie mamy istotne klinicznie leczenie. Nadal bardzo wiele chorób nie ma badań przesiewowych, gdyż nie ma w ich przypadku skutecznego leczenia. To jest możliwe w SMA czy fenyloketonurii ? czyli chorób, które możemy od samego początku skutecznie leczyć.
Wszyscy pacjenci z SMA będą objęci leczeniem?
Tak; do tej pory zdarzały się osoby, które nie mogły lub nie chciały być objęte leczeniem. Podawanie nusinersenu było trudne u pacjentów ze znacznie zdeformowanym kręgosłupem, dlatego tak ważna jest możliwość zastosowania terapii doustnej.
Jeśli po przejściu na risdiplam lek okaże się nieskuteczny, będzie można wrócić do nusinersenu?
Będzie to możliwe tylko w przypadku nietolerancji risdiplamu. Nie jest to możliwe w przypadku nieskuteczności, gdyż de facto nie jesteśmy w stanie jej stwierdzić: nie mamy żadnych grup porównawczych, by porównać skuteczność leczenia.
Eksperci podkreślają, że program lekowy, wraz z powszechnymi badaniami przesiewowymi, stawia Polskę w gronie kilku na świecie krajów, w których pacjenci z SMA są najlepiej zaopiekowani.
Tak podkreślają klinicyści. To, że w Polsce funkcjonuje tak dobrze program badań przesiewowych, ułatwiło nam też rozmowy z firmą, której bardzo zależało, żeby terapia genowa pojawiła się u nas. Potencjalnie wyniki kliniczne takiego rozwiązania mogą być najlepsze na świecie; standard takiego postępowania będzie wówczas złotym standardem organizacyjno-leczniczym nie tylko w Polsce.
Jakich jeszcze rozwiązań oczekiwałby Pan w zakresie leczenia SMA?
Jak wspominałem, jest bardzo dobrze; liczba ośrodków jest właściwa w całej Polsce, zarówno dla dzieci, jak dla dorosłych. Jest zespół koordynacyjny, który kwalifikuje do leczenia; konsylium lekarskie. Decyzje dotyczące planu leczenia będą podejmowane wspólnie, biorąc pod uwagę dobro pacjenta. Będziemy publikować dane, by na bieżąco pokazywać skuteczność wszystkich leków. Musi być jednak jak największa świadomość, że wybór leczenia nie jest prostą decyzją. Z jednej strony jest lek, o którego skuteczności już dużo wiemy, z drugiej ? wchodzą nowe terapie. Za kilka lat być może pojawią się kolejne. Dziś sukcesem jest zatrzymanie postępu choroby, za kilka lat być może będzie możliwa jeszcze większa skuteczność.
Wiele osób podnosi, że pójście do szpitala co cztery miesiące na podanie leku jest traumą. Ale przecież np. pacjenci z cukrzycą typu 1 muszą przyjmować insulinę codziennie, nie raz na cztery miesiące, a choroba jest traktowana normalnie. Podobnie normalnie trzeba traktować SMA; to ciężka diagnoza, trudna choroba. Najważniejsze jest jednak to, że można ją wcześnie wykryć i leczyć. To sukces medycyny i bardzo cieszę się, że mają do niego dostęp polscy pacjenci.