Więcej

    Dr hab. Mariusz Nowak: Powikłania oczne w cukrzycy to nie tylko retinopatia

    Dr hab. n. med. Mariusz Nowak, prof. SUM
    Zakład Patofizjologii, Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

    Cukrzyca ma istotny wpływ na narząd wzroku, a uszkodzenia tego narządu pojawiają się już we wczesnych stadiach choroby. Najczęściej kojarzonym z cukrzycą powikłaniem okulistycznym są retinopatia cukrzycowa oraz zaćma, która jest jedną z głównych przyczyn odwracalnego upośledzenia widzenia. Chorujący na cukrzycę są również narażeni na wystąpienie rzadkiego rodzaju jaskry, którą ciężko się leczy, zwanej jaskrą neowaskularną. Często nie dostrzega się wpływu cukrzycy na przedni odcinek oka: keratopatia cukrzycowa dotyczy 47-64% chorych na cukrzycę.

    International Diabetes Federation szacuje, że do 2030 r. liczba chorych na cukrzycę (DM) wyniesie 439 milionów. Starzenie się społeczeństwa i wydłużenie średniej długości życia oznacza również, że do 2050 r. częstość występowania DM w populacji może przekroczyć 30%. Obciążenie systemu zdrowia publicznego w związku z DM wynika w dużej mierze z faktu, że hiperglikemia jest czynnikiem ryzyka powikłań naczyniowych obejmujących zarówno duże (makroangiopatia), jak i małe (mikroangiopatia) naczynia; w istocie to właśnie te powikłania powodują wzrost niepełnosprawności i śmiertelności we wszystkich typach DM. Cukrzyca ma również istotny wpływ na narząd wzroku, a uszkodzenia tego narządu pojawiają się już we wczesnych stadiach choroby. Wśród mikronaczyniowych powikłań cukrzycy retinopatia cukrzycowa (DR) występuje najczęściej.

    DR można podzielić na dwa zasadnicze typy: nieproliferacyjną DR (NPDR) i proliferacyjną DR (PDR). Istotną różnicą pomiędzy NPDR a PDR jest to, że w przypadku NDPR początkowo nie dochodzi do pogorszenia widzenia, natomiast PDR jest etapem zagrażającym widzeniu. Jakkolwiek najczęściej kojarzonym z cukrzycą powikłaniem okulistycznym jest DR, to wpływ cukrzycy na narząd wzroku jest znacznie szerszy.

    Zaćma stanowi główną przyczynę ślepoty na całym świecie. Definiuje się ją jako zmniejszenie przejrzystości soczewki i można ją podzielić na zaćmę jądrową, korową lub podtorebkową. Głównym czynnikiem ryzyka zaćmy jest starzenie się organizmu. Po starzeniu się, cukrzyca jest jednym z głównych czynników ryzyka powstania zaćmy, a zaćma jest jedną z głównych przyczyn odwracalnego upośledzenia widzenia u chorych na cukrzycę. U chorych na DM obserwuje się nawet pięciokrotnie większe ryzyko rozwoju zaćmy, zwłaszcza w młodym wieku.

    Zaćma starcza i zaćma metaboliczna wykazują różnice demograficzne oraz w szybkości rozwoju. Chorzy na cukrzycę typu 2 (DMT2) wykazują relatywnie szybszą progresję i są diagnozowani w młodszym wieku w porównaniu z pacjentami z zaćmą starczą. Uważa się, że różnice te są wtórne, między innymi do zmian w torebce soczewki, które ułatwiają rozwój zaćmy. Zaćma występuje 3-4 razy częściej u chorych na cukrzycę w wieku poniżej 65 lat oraz dwukrotnie częściej w grupie powyżej 65 lat. Głównymi czynnikami ryzyka są czas trwania cukrzycy i zła kontrola metaboliczna.

    Najczęstszym typem zaćmy u chorych na cukrzycę jest zaćma starcza, natomiast zaćma typu „płatków śniegu”, charakterystyczna dla DM, jest częsta u chorych na cukrzycę typu 1 (DMT1). Wykazano częstsze występowanie zaćmy podtorebkowej tylnej oraz że podwyższone stężenie HbA1c jest związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaćmy jądrowej i korowej. W badaniu Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy stwierdzono, że u 8,3% chorych na DMT1 i 24,9% chorych na DMT2 występowała konieczność operacji zaćmy do 10 lat od rozpoznania DM. W grupie chorych na DMT1 do czynników ryzyka progresji zaćmy należały wiek, nasilenie DR i białkomocz; w grupie chorych na DMT2 czynnikami ryzyka progresji były wiek oraz stosowanie insuliny.

    W badaniu Beaver Dam Eye Study wykazano również związek między DM a wystąpieniem zaćmy. Stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia zaćmy jądrowej i korowej wraz ze wzrostem stężenia HbA1c. Badanie Blue Mountains Eye Study miało na celu ocenę powiązania DM z rozwojem zaćmy jądrowej, korowej oraz podtorebkowej tylnej. Badanie to potwierdziło wyniki wcześniejszych badań i wykazało związek między rozwojem zaćmy podtorebkowej tylnej a DM.

    W patogenezę zaćmy w DM włączone są różne mechanizmy. Sugeruje się, że szlak poliolowy – w którym reduktaza aldozowa (AR) katalizuje redukcję glukozy do sorbitolu – jest wiodącym mechanizmem rozwoju zaćmy. Zwiększone wewnątrzkomórkowe nagromadzenie sorbitolu prowadzi do efektu hiperosmotycznego i uwodnienia włókien soczewki, które ulegają degeneracji. Stres osmotyczny w soczewce powoduje również apoptozę komórek nabłonka soczewki. Soczewka chorych na cukrzycę ma zwiększoną podatność na stres oksydacyjny z powodu upośledzonej zdolności obrony antyoksydacyjnej. W badaniach in vitro oraz in vivo na zwierzętach wykazano, że dysmutaza ponadtlenkowa (SOD) ma właściwości ochronne przed rozwojem zaćmy w DM. Innym mechanizmem patogenetycznym zaćmy u chorych na DMT1 jest hipoteza autoimmunologiczna. Autorzy sugerują, że czas obecności autoprzeciwciał przeciwinsulinowych (około trzech miesięcy od rozpoczęcia leczenia insuliną) pokrywa się z okresem rozwoju zaćmy, jednak wymaga to dalszych badań.

    Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że zmiany w torebce soczewki są również odpowiedzialne za rozwój zaćmy. Torebka soczewki to błona podstawna (BM) wydzielana przez komórki nabłonka soczewki (LEC). BM i LEC tworzą ciągłą barierę, która otacza całą soczewkę. Jej podstawowe funkcje to ochrona fizyczna oraz (poprzez wybiórczą przepuszczalność) regulacja stężenia czynników wzrostowych, mediatorów zapalnych i składników odżywczych. Zarówno podczas starzenia się, jak i w DM chemiczne i biomechaniczne właściwości torebki soczewkowej ulegają zmianie. W szczególności powstawanie końcowych produktów zaawansowanej glikacji (AGEs) może potencjalnie prowadzić do uszkodzenia włókien soczewki z powodu zmian w przepuszczalności torebki soczewkowej. Wykazano wzrost stężenia cytokin prozapalnych w cieczy wodnistej pacjentów z zaćmą, co sugeruje, że wewnątrzgałkowe zapalenie odgrywa również rolę w jej patogenezie.

    Ramos-Mattinez i wsp. przeprowadzili ocenę histologiczną oraz histochemiczną torebek przednich soczewek pobranych podczas operacji zaćmy od chorych na DMT2 i od osób bez cukrzycy. Barwienie hematoksyliną i eozyną torebki przedniej wykazało zmiany komórek LEC w próbkach od chorych na DMT2, tj. utratę połączeń międzykomórkowych z obkurczeniem komórek i przerwaniem ciągłości nabłonka, a także wakuolizację cytoplazmy. Aby ocenić związek glikozylowanych białek ze zmianami histologicznymi, badacze przeprowadzili badanie immunohistochemiczne z wykorzystaniem lektyny Con A, obserwując różnice w intensywności barwienia między grupami. W przypadku chorych bez cukrzycy barwienie Con A było jednorodne zarówno w cytoplazmie, jak i w błonie, natomiast w przypadku DMT2, oprócz barwienia w błonie i cytoplazmie wykazano pęcherzyki okołojądrowe o wysokiej reaktywności na Con A.

    Cytoszkielet komórki jest równie istotny dla prawidłowego funkcjonowania soczewki, utrzymując zarówno organizację komórek, jak i właściwości optyczne całej soczewki. W zaćmie obserwuje się zmiany cytoszkieletu, zwłaszcza nieenzymatyczną glikozylację białek cytoszkieletu filamentów pośrednich, co zaburza morfologię komórek, przyczyniając się do rozwoju zaćmy.

    Chociaż obecnie stosowane techniki operacji zaćmy są bezpieczne i wysoce skuteczne w grupie osób zdrowych, zmienia się to w grupie chorych na cukrzycę. Autorzy przedstawiają zwiększenie grubości dołka środkowego plamki żółtej i częstsze występowanie jej obrzęku po operacji zaćmy u chorych na DM. Częstym objawem po operacji zaćmy jest rozwój zaćmy wtórnej związany ze zmętnieniem torebki tylnej soczewki (PCO), a większą częstość występowania PCO odnotowano u chorych na cukrzycę.

    Sporny pozostaje również wpływ operacji zaćmy na progresję DR. Wykazano jej progresję po wewnątrztorebkowym (ICCE) i zewnątrztorebkowym (ECCE) usunięciu zaćmy, przy czym ICCE daje gorsze wyniki niż ECCE. Kontrowersje budzi wpływ fakoemulsyfikacji na progresję DR. Nowoczesne procedury operacji (metodą fakoemulsyfikacji) są uważane za szybsze, bezpieczniejsze i bardziej efektywne niż ICCE i ECCE. Większość badaczy uważa, że niepowikłane usunięcie zaćmy metodą fakoemulsyfikacji pozostaje bez wpływu na progresję DR, natomiast podwyższone stężenie HbA1c zwiększa ryzyko progresji DR po operacji zaćmy.

    W badaniu Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) stwierdzono, że klinicznie istotny obrzęk plamki w momencie operacji jest niekorzystnym wskaźnikiem dobrej pooperacyjnej ostrości widzenia (VA) nawet w przypadku niepowikłanej operacji fakoemulsyfikacji. Innym czynnikiem warunkującym słabą pooperacyjną VA jest nasilenie DR w momencie operacji. Wraz ze wzrostem ciężkości DR wzrasta ryzyko niedokrwienia lub obrzęku plamki. Nasilona DR koreluje z mniejszą tendencją do samoistnego ustępowania pooperacyjnego obrzęku plamki (ME), co samo w sobie wiąże się z gorszą pooperacyjną VA. PDR bez leczenia przed operacją zaćmy jest kolejnym czynnikiem, który wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwotoku do ciała szklistego. Chu i wsp. wykazali, że nawet w przypadku nieobecności DR chorzy na cukrzycę mają zwiększone ryzyko ME po operacji zaćmy. Wiele badań nad lekami anty-VEGF wykazało ich skuteczność w zapobieganiu i leczeniu ME u chorych na cukrzycę. Preparaty anty-VEGF są leczeniem pierwszego rzutu w leczeniu przedoperacyjnym, okołooperacyjnej stabilizacji i postępowaniu pooperacyjnym u chorych z cukrzycowym obrzękiem plamki (DMO). Miejscowa laseroterapia i doszklistkowe podawanie leków steroidowych stanowią drugą, uzupełniającą linię leczenia. Panozzo i wsp. zbadali częstość występowania DMO u pacjentów poddawanych operacji zaćmy. W grupie chorych na DM, DMO występował u 27,5% (klinicznie istotny obrzęk plamki u 6,6%), u 14,3% stwierdzono retinopatię nieproliferacyjną, u 13 osób (1,7%) nieleczoną proliferacyjną retinopatię cukrzycową. Tak wysoka częstość występowania DMO nakazuje konieczność odpowiedniej oceny przedoperacyjnej u wszystkich operowanych z DM w celu profilaktyki przed- i okołooperacyjnej oraz zmniejszenia ryzyka pooperacyjnego pogorszenia widzenia.

    Podejście do wyboru czasu przeprowadzenia operacji zaćmy u chorych na DM wydaje się również zmieniać. Wraz z udoskonaleniem technik operacyjnych narasta tendencja do wcześniejszych operacji zaćmy u chorych na DM. Czas trwania i złożoność operacji zaćmy są głównymi czynnikami ryzyka progresji DR, dlatego ważne jest, aby skrócić czas i uprościć procedury operacyjne. Wcześniejsza operacja ułatwia fotokoagulację siatkówki, a także pozwala na rozpoznanie i leczenie DMO przed operacją zaćmy. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona zanim zmętnienie soczewki utrudni wykrycie obrzęku siatkówki w plamce, ryzyko pooperacyjnego obrzęku maleje, a wyniki operacji są lepsze.

    Jakkolwiek DM nie zwiększa ilości powikłań operacyjnych takich jak pęknięcie tylnej torebki czy upływ ciała szklistego, to wpływ DM na tkanki oka może powodować powikłania neurogenne (nieprawidłowości nerwów podtwardówkowych) oraz upośledzać podział komórek macierzystych i nabłonkowych rogówki, co z kolei może skutkować keratopatią z ubytkami nabłonka rogówki, które mogą goić się powoli. Również okołooperacyjna utrata komórek śródbłonka rogówki jest większa u chorych na cukrzycę, co może skutkować utrzymującym się dłużej pooperacyjnym obrzękiem rogówki.

    Chorzy z przedoperacyjnie rozpoznaną NPDR powinni być poddani szczegółowemu badaniu siatkówki w ciągu trzech miesięcy od usunięcia zaćmy. Pacjenci z PDR lub ci, u których przed usunięciem zaćmy zbadanie siatkówki było utrudnione, powinni być dokładnie zbadani zaraz po operacji zaćmy.

    Jaskra

    Gdy ciecz wodnista nie jest prawidłowo odprowadzana przez siateczkę beleczkową i kanał Schlemma, może to prowadzić do nadmiernego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP). Wzrost ciśnienia może uszkadzać nerwy i naczynia krwionośne, powodując zmiany w widzeniu, co określamy jako jaskrę.

    Częstość jej występowania wśród chorych na cukrzycę waha się od 4,2% do 14,6% w porównaniu z 2,0% u osób bez DM. Dwie główne kategorie jaskry to jaskra otwartego oraz zamkniętego kąta przesączania. Jaskra z otwartym kątem przesączania jest bezbolesna, przewlekła i na ogół bezobjawowa do czasu znacznego zaawansowania (tzw. cichy złodziej wzroku). Jaskra z zamkniętym kątem przesączania jest znana z nagłego, silnego bólu oka i okolicy oczodołowej, zaczerwienienia oka, nudności, a nawet wymiotów oraz skoków IOP.

    Chorzy na DM są również narażeni na wystąpienie rzadkiego rodzaju jaskry, zwanego jaskrą neowaskularną (NVG). W tej formie choroby nowe naczynia krwionośne rosną na tęczówce, sięgając do kąta przesączania i blokując normalny przepływ płynu komorowego, a tym samym podnosząc IOP. Retinopatia cukrzycowa, niedokrwienne zamknięcie pnia lub gałęzi żyły środkowej siatkówki (CRVO) są najczęstszymi przyczynami NVG.

    Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) jest dominującym czynnikiem patogenetycznym wewnątrzgałkowej NV oraz rozwoju NVG. Wykazano korelację pomiędzy stężeniem VEGF w płynie komorowym a przebiegiem NV oraz przepuszczalnością naczyń tęczówki.

    Obniżenie IOP jest niezbędne dla ustąpienia bólu oraz zapobieżenia utracie widzenia. Uzyskuje się to w pierwszym etapie metodami farmakologicznymi, za pomocą leków hamujących wydzielanie cieczy wodnistej (beta-blokery, alfa-adrenergiki, inhibitory anhydrazy węglowej, prostaglandyny). Jeśli metody farmakologiczne nie pozwalają na stabilizację IOP, należy włączyć leczenie zabiegowe. Do możliwych metod terapii należy cyklofotokoagulacja przeztwardówkowa za pomocą lasera Nd:YAG i półprzewodnikowego lasera diodowego.

    Najczęściej stosowaną operacją filtracyjną jest trabekulektomia połączona z zastosowaniem lub bez mitomycyny C lub 5-fluororacylu. Alternatywą jest zastosowanie implantów drenujących, gdy istnieje wysokie ryzyko niepowodzenia konwencjonalnej operacji filtracyjnej. Do stosowanych implantów należą: implant Molteno, implant Baerveldt, zastawka jaskrowa Ahmeda czy zastawka Krupina.

    Neuropatia wzrokowa

    Informacje wzrokowe przekazywane są do mózgu jako sygnały elektrochemiczne za pośrednictwem komórek zwojowych siatkówki (RGC). Neuryty RGC łączą się w wiązki, tworząc nerwy wzrokowe. Cukrzyca poprzez szereg mechanizmów (niedokrwienie, stres oksydacyjny, zmniejszenie ilości czynników troficznych, cytotoksyczność, wzrost IOP, neurozapalenie) prowadzi do apoptozy RGC. Niestety, do śmierci RGC może dochodzić już we wczesnych stadiach cukrzycy. Zmniejszona perfuzja siatkówki zmniejsza dopływ tlenu do nerwu wzrokowego. Jeśli nerw wzrokowy jest pozbawiony tlenu przez zbyt długi czas, ulega zanikowi. Niedokrwienie i neuropatia uruchamiają dodatkowe mechanizmy apoptotyczne oraz indukujące hipoksję, które nasilają angiogenezę, a także miejscowy proces zapalny.

    Często nie dostrzega się wpływu DM na przedni odcinek oka, tj. na rogówkę, spojówkę, gruczoły łzowe, co może również prowadzić do pogorszenia widzenia, a nawet ślepoty. Keratopatia cukrzycowa (DK) dotyczy 47-64% chorych na DM i jest najczęściej niedostatecznie diagnozowana. W przebiegu DK dochodzi do postępującego uszkodzenia nerwów rogówkowych, co zmniejsza wrażliwość rogówki i zwiększa ryzyko wystąpienia patologii przedniego odcinka oka, począwszy od zespołu suchego oka, a skończywszy na owrzodzeniach neurotroficznych z ryzykiem groźnych dla wzroku infekcji rogówki.

    Rogówka u dorosłego człowieka składa się z pięciu warstw i ma grubość około 545 μm. Najbardziej zewnętrzną warstwę stanowi nabłonek rogówki, następnie błona Bowmana, zrąb rogówki, błona Descemeta, a najbardziej wewnętrzna warstwa składa się z komórek śródbłonka rogówki. Rogówka jest najgęściej unerwioną tkanką w organizmie człowieka. Gęstość nerwów centralnych wynosi tu około 7000 nocyceptorów/mm2 i jest 300-600 razy bardziej wrażliwa niż skóra.

    Objawy kliniczne DK różnią się w zależności od stopnia zaawansowania. Do objawów należą utrzymujące się erozje nabłonka rogówki, zespół suchego oka, powierzchowna keratopatia punktowata, opóźniona regeneracja nabłonka, zmniejszona wrażliwość rogówki, owrzodzenia neurotroficzne oraz infekcje rogówki, które mogą prowadzić do pogorszenia ostrości wzroku lub jego trwałej utraty.

    Patogeneza DK jest związana ze zmianami w nerwach rogówki, prowadzącymi do upośledzenia ich funkcji czuciowych i troficznych, a w konsekwencji wpływa na stabilność filmu łzowego, nabłonka i zrębu rogówki. DK przebiega trójstopniowo. Stopień 1. charakteryzuje się obecnością nieregularnego nabłonka rogówki, powierzchowną punktowatą keratopatią oraz skróconym czasem przerwania filmu łzowego (BUT). Utrzymujący się stopień 1 może prowadzić do hiperplazji nabłonka rogówki, bliznowacenia zrębu i powierzchownej neowaskularyzacji. Stopień 2. DK charakteryzuje się nawracającymi lub niegojącymi się erozjami nabłonka rogówki o konfiguracji owalnej lub okrągłej. Utrzymujący się ubytek nabłonka jest często otoczony luźnym i obrzękniętym nabłonkiem, który ma tendencję do samoistnego odrywania się. Z czasem brzegi ubytku nabłonka rogówki stają się gładkie i wałeczkowate. Owrzodzenie rogówki z zajęciem zrębu, a nawet perforacją rogówki są objawem stopnia 3. DK. Może być widoczny odczyn zapalny w komorze przedniej wraz z hypopionem (poziom ropy w komorze przedniej oka). Warto zwrócić uwagę na możliwość opóźnienia rozpoznania lub niedodiagnozowania, ponieważ pacjenci ci często nie mają objawów, ze względu na obniżone czucie rogówki.

    Ocena kliniczna pacjenta z DK obejmuje ocenę wrażliwości rogówki, biomikroskopię z użyciem lampy szczelinowej, integralności tkanek powierzchni oka z zastosowaniem technik barwienia, a także obrazowanie nerwów rogówkowych za pomocą mikroskopii konfokalnej (IVCM).

    Wrażliwość rogówki zmniejsza się u chorych na cukrzycę, a stopień jej utraty koreluje z ciężkością DM. Estezjometry rogówkowe znalazły zastosowanie do ilościowej oceny wrażliwości rogówki. Estezjometr Cochet-Bonnet składa się z nylonowego monofilamentu o stałej średnicy, którego długość można zwiększać w zakresie od 0 do 6 cm, co zmienia ciśnienie wywierane na powierzchnię rogówki. Długość filamentu, która wywołuje reakcję mrugania, reprezentuje próg dotyku rogówki u badanych i jest miarą ich wrażliwości rogówki.

    Do określenia integralności tkanek powierzchni oka wykorzystuje się kilka barwników diagnostycznych. Najczęściej stosowanym barwnikiem, który pomaga w ocenie ubytków komórek nabłonka rogówki i spojówki lub uszkodzenia połączeń międzykomórkowych, jest fluoresceina. Zieleń lizaminy i róż bengalski są wykorzystywane do oceny powierzchni struktur oka. Barwią komórki martwe, pozbawione ochrony mucynowej, a także włókna śluzowe. Film łzowy odgrywa ważną rolę w utrzymaniu integralności powierzchni oka. Zaburzenia funkcji filmu łzowego są częste u chorych na DM, u których zmniejsza się produkcja oraz wydzielanie łez oraz stabilność filmu łzowego. Wywołana hiperglikemią akumulacja AGE oraz sorbitolu w komórkach prowadzi do obrzęku i dysfunkcji komórek, a w konsekwencji do strukturalnego i funkcjonalnego uszkodzenia gruczołu łzowego. U chorych na cukrzycę zmniejsza się liczba komórek kubkowych, co prowadzi do zmniejszenia produkcji mucyny i hydrofilności filmu łzowego, a w konsekwencji do niestabilności filmu łzowego. Test Schirmera, czas przerwania filmu łzowego (BUT) i osmolarność łez pozwalają na szczegółową ocenę zmian w filmie łzowym, co pomaga w monitorowaniu progresji choroby i w ocenie skuteczności leczenia.

    Mikroskopia konfokalna rogówki(IVCM) zyskuje coraz większe znaczenie w badaniu zmian morfologicznych nerwów rogówki. IVCM zapewnia dobry kontrast obrazu, przy jego dużej rozdzielczości 1-2 μm i osiowej 5-10 μm oraz powiększeniu 600-800 razy. Uzyskane obrazy mogą być przetwarzane ręcznie, w sposób półautomatyczny lub zautomatyzowany, przy użyciu różnych programów obrazujących i analitycznych, w celu obiektywnej oceny nerwów rogówkowych. U chorych na DM zaobserwowano zmniejszenie długości i gęstości włókien nerwowych rogówki oraz gęstości rozgałęzień nerwowych, a także wzrost ich krętości. Zwiększona krętość jest wykładnikiem procesu ich degeneracji oraz regeneracji. Odnotowano również zmniejszenie paciorkowatości nerwów, co wskazuje na zmniejszoną aktywność metaboliczną i zwiększone ryzyko uszkodzenia neuronów. Dzięki postępom w obrazowaniu nerwów rogówkowych i ilościowym narzędziom analitycznym wykazano, że stopień zaawansowania cukrzycowej neuropatii rogówkowej koreluje ze stopniem obwodowej neuropatii cukrzycowej. Dlatego splot nerwowy rogówki jest uważany za marker obwodowej neuropatii cukrzycowej. Wykazano poprawę kliniczną DK dzięki poprawie kontroli glikemii zarówno u chorych na DMT1, jak i DMT2. Obniżenie stężenia HbA1c koreluje ze wzrostem gęstości włókien nerwowych rogówki.

    W stopniu 1. DK należy w miarę możliwości odstawić wszystkie leki stosowane miejscowo, z wyjątkiem sztucznych łez lub maści bez konserwantów, aby uniknąć keratopatii toksycznej spowodowanej konserwantami. Wskazane jest również zmniejszenie współistniejącego stanu zapalnego poprzez zastosowanie miejscowych steroidów bez konserwantów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub cyklosporyny. Cele leczenia stopnia 2. DK obejmują pobudzenie reepitelializacji, zapobieganie wtórnym infekcjom rogówki oraz rozpadowi jej zrębu. Wiodący brzeg napełzającego na ranę nabłonka może ulec zwijaniu, uniemożliwiając jego migrację w poprzek ubytku. Usunięcie zrolowanego brzegu przyspiesza, a wręcz umożliwia prawidłowy proces reepitelializacji rany. Korzystne jest stosowanie terapeutycznych soczewek kontaktowych, kropli do oczu z surowicą autologiczną, osocza bogatopłytkowego czy operacja przeszczepienia błony owodniowej u chorych, którzy nie reagują na konwencjonalne leczenie farmakologiczne. Autologiczne krople do oczu z surowicą zawierają ważne składniki filmu łzowego, takie jak witaminy E i A, płytkopochodny czynnik wzrostu, czynnik wzrostu fibroblastów, fibronektyna, nabłonkowy czynnik wzrostu czy insulinopodobny czynnik wzrostu, przyspieszając proliferację i migrację komórek nabłonka rogówki. Osocze bogatopłytkowe (PRP) również zawiera aktywne biologicznie białka oraz czynniki wzrostu i było zastosowane w celu przyspieszenia gojenia się ran i regeneracji powierzchni oka. Błona owodniowa (AM) jest biologiczną tkanką wykorzystywaną w leczeniu neurotroficznych owrzodzeń rogówki. AM jest stabilizowana na powierzchni oka za pomocą klejów tkankowych lub szwów chirurgicznych, ale podjęto również próby jej aplikacji za pomocą systemów (OmniLenz® i ProkeraTM) skonstruowanych z połączenia AM i soczewki kontaktowej. Krople do oczu z czynnikiem wzrostu nerwów (NGF) są nową, obiecującą metodą leczniczą w DK. W kilku badaniach wykazano bezpieczeństwo i skuteczność stosowania kropli z NGF.

    W DK infekcja bakteryjna może opóźnić gojenie przetrwałych ubytków nabłonka. W celu zapobiegania wtórnym infekcjom celowa jest profilaktyczna, miejscowa antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania. Korzystne może być również operacyjne lub niechirurgiczne (plastry, toksyna botulinowa) zwężenie bądź zamknięcie szpary powiekowej w celu wyeliminowania urazu gojącego się nabłonka związanego z mruganiem i zmniejszenie odparowywania łez.

    Zdarza się, że DK przechodzi w stadium 3., w którym może dojść do perforacji i/lub rozmiękania zrębu rogówki. Postępowanie ma na celu zapobieganie rozpadowi zrębu rogówki i perforacji rogówki. Wykazano, że zastosowanie kleju cyjanoakrylowego, a następnie miękkiej opatrunkowej soczewki kontaktowej lub naszycie AM skutecznie uszczelnia perforację, jeśli ma ona <3 mm. Większe ubytki wymagają zastosowania płata spojówkowego lub keratoplastyki (przeszczepienia rogówki) warstwowej/penetrującej. Przeszczepienie rogówki pełnej grubości (keratoplastyka penetrująca – PK) jest jedną z oryginalnych i najczęściej stosowanych technik, polegającą na usunięciu całej grubości rogówki i zastąpieniem jej tkanką dawcy. Wskazania do tego typu operacji to zmiany obejmujące całą grubość rogówki, czynny stan zapalny miąższu rogówki oraz perforacja. Alternatywą dla PK jest selektywna przednia keratoplastyka (ALK) wskazana w przypadku nieprawidłowości zlokalizowanych w przednich warstwach rogówki. Głęboka warstwowa przednia keratoplastyka (DALK) to odmiana ALK, gdy zmiana zlokalizowana jest w obrębie przedniej części rogówki z zachowaniem jedynie zdrowej błony Descemeta oraz śródbłonka. Zaletą przeszczepień warstwowych przednich jest lepsza stabilność rany i wytrzymałość gałki ocznej niż w przypadku PK.

    Wnioski

    Cukrzyca jest chorobą wpływającą na szereg narządów, w tym na narząd wzroku, a powikłania DM są główną przyczyną ślepoty lub poważnej utraty wzroku w grupie osób po 20. r.ż. Jakkolwiek zgodnie z danymi Vision Loss Expert Group of Collaborators w 2020 r. retinopatia cukrzycowa była piątą pod względem częstości przyczyną ślepoty (0,9 mln) lub umiarkowanego do ciężkiego upośledzenia widzenia (2,9 mln osób), trzeba pamiętać o innych częstych powikłaniach ocznych cukrzycy, które wpływają na jakość życia chorych. Wiele z nich jest uleczalnych, co przy odpowiednich schematach postępowania zapewnia nie tylko utrzymanie użytecznego widzenia, ale i poprawę jakości życia chorych.

    Praca naukowa

    Świat Lekarza” nr 8/2021 (95), str. 66-67

    Piśmiennictwo

    1. International Diabetes Federation 9. IDF Diabetes Atlas 9th Edition. Brussels, Belgium. Available from: https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas/159-idf-diabetes-atlas-ninth-edition-2019.html

    2. Semeraro F, Cancarini A, dell’Omo R, et al. Diabetic Retinopathy: Vascular and Inflammatory Disease. J Diabetes Res 2015;2015:582060

    3. Drinkwater JJ, Davis WA, Davis TME. A systematic review of risk factors for cataract in type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2019 Jan;35(1):e3073

    4. Ramos-Martínez I, Vivanco-Rojas O, Juárez-Domínguez B, et al. Abnormal N-Glycosylation of Human Lens Epithelial Cells in Type-2 Diabetes May Contribute to Cataract Progression. Clin Ophthalmol 2021;31(15):1365-73

    5. Inanc M, Tekin K, Erol YO, et al. The ultrastructural alterations in the lens capsule and epithelium in eyes with traumatic white cataract. Int Ophthalmol 2019;39(1):47-53

    6. Kiziltoprak H, Tekin K, Inanc M, et al. Cataract in diabetes mellitus. World J Diabetes 2019;10(3):140-53

    7. Ten Berge J, Fazil Z, van den Born I, et al. Intraocular cytokine profile and autoimmune reactions in retinitis pigmentosa, age-related macular degeneration, glaucoma and cataract. Acta Ophthalmol 2019;97(2):185-92

    8. Petrosyan A, Ali MF, Cheng P. Keratin 1 plays a critical role in golgi localization of core 2 N-acetylglucosaminyltransferase M via interaction with its cytoplasmic tail. J Biol Chem 2015;290:6256-69

    9. Denniston AK, Lee AY, Lee CS, et al. United Kingdom Diabetic Retinopathy Electronic Medical Record (UK DR EMR) Users Group: report 4, real-world data on the impact of deprivation on the presentation of diabetic eye disease at hospital services. Br J Ophthalmol 2019 Jun;103(6):837-43 

    10. Chu CJ, Johnston RL, Buscombe C, et al. United Kingdom Pseudophakic Macular Edema Study Group. Risk Factors and Incidence of Macular Edema after Cataract Surgery: A Database Study of 81984 Eyes. Ophthalmology 2016;123:316-23 

    11. Wallsh JO, Gallemore RP. Anti-VEGF-Resistant Retinal Diseases: A Review of the Latest Treatment Options. Cells 2021;10(5):1049

    12. Panozzo G, Staurenghi G, Dalla Mura G. Prevalence of diabetes and diabetic macular edema in patients undergoing senile cataract surgery in Italy: The DIabetes and CATaract study. Eur J Ophthalmol 2020;30(2):315-20

    13. Shih KC, Lam KS, Tong L. A systematic review on the impact of diabetes mellitus on the ocular surface. Nutr Diabetes 2017;7:e251 

    14. Zheng Y, Wong TY, Cheung CY-L, et al. Influence of diabetes and diabetic retinopathy on the performance of heidelberg retina tomography II for diagnosis of glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51(11):5519-24

    15. Han SB, Yang HK, Hyon JY. Influence of diabetes mellitus on anterior segment of the eye. Clin Interv Aging 2018;14:53-63

    16. Barsegian A, Lee J, Salifu MO, et al. Corneal Neuropathy: An Underrated Manifestation of Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Diabetes2018;2:JCED-111 

    17. Zhao H, He Y, Ren Y-R, et al. Corneal alteration and pathogenesis in diabetes mellitus. Int J Ophthalmol 2019;12:1939-50

    18. Roszkowska AM, Licitra C, Tumminello G, et a. Corneal nerves in diabetes – The role of the in vivo corneal confocal microscopy of the subbasal nerve plexus in the assessment of peripheral small fiber neuropathy. Surv Ophthalmol 2021;66(3):493-513

    19. Priyadarsini S, Whelchel A, Nicholas S, et al. Diabetic keratopathy: Insights and challenges. Surv Ophthalmol 2020;65(5):513-29

    20. Dua HS, Said DG, Messmer EM, et al. Neurotrophic keratopathy. Prog Retin Eye Res 2018;66:107-31

    22. Begley C, Caffery B, Chalmers R, et al. Review and analysis of grading scales for ocular surface staining. Ocul Surf 2019;17:208-20

    22. Liu Y-C, Lin MT-Y, Mehta JS. Analysis of corneal nerve plexus in corneal confocal microscopy images. Neural Regen Res 2021;16:690-1

    24. Jia X, Wang X, Wang X, et al. In Vivo Corneal Confocal Microscopy Detects Improvement of Corneal Nerve Parameters following Glycemic Control in Patients with Type 2 Diabetes. J. Diabetes Res 2018;2018:1-8

    25. Han SB, Liu Y-C, Mohamed-Noriega K, et al. Application of Novel Drugs for Corneal Cell Regeneration. J Ophthalmol 2018;2018:1-9

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Pierwsze Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny: Uzyskaliśmy 6 600 zł na stypendia dla młodych naukowców!

    Podczas koncertu Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny miała miejsce niezwykła aukcja na rzecz II stypendium naukowego Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Gości oczarowały pięknie arie w...

    Szkoła, gmina, system – partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy

    Podczas konferencji prasowej, która odbyła się 22 czerwca br., zaprezentowany został raport Cities Changing Diabetes (CCD). To tzw. raport otwarcia programu w Polsce. Szkoła,...

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D