Zalecenia publikowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne dotyczące postępowania z pacjentem chorym na cukrzycę to konkretne, praktyczne wskazówki dla każdego, kto pracuje z chorym na cukrzycę. Ostatnia aktualizacja wytycznych została dokonana w obszarze koncepcji leczenia nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 z udokumentowaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, skurczową niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub przy współistnieniu wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Rekomendowane jest zastosowanie wczesnej terapii skojarzeniowej dwoma lekami. Do metforminy dodajemy inhibitor SGLT-2 lub agonistę receptora GLP-1; niezależnie od wyrównania cukrzycy ? mówi prof. dr hab. n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWIA w Warszawie.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne od 2005 r. przygotowuje i publikuje coroczne zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem chorym na cukrzycę. Była to bardzo cenna inicjatywa, gdyż w związku z nowymi osiągnięciami nauki, powstawaniem nowych leków i terapii konieczne jest stosowanie nowych metod i wyznaczanie nowych kierunków. Jak te wytyczne mają się do zaleceń European Association for the Study of Diabetes (EASD), American Diabetes Association (ADA) czy Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)? Czy bardzo się od siebie różnią? I jak wyglądają na tle kierunku zmian wyznaczonych w dokumencie Ministerstwa Zdrowia ?Zdrowa przyszłość. Ramy strategiczne dla systemu ochrony zdrowia na lata 2021 ? 2027, z perspektywą do 2030 roku??
Te wszystkie zalecenia, choć zasadniczo w najważniejszych kwestiach się nie różnią, nie są oczywiście identyczne. Odmienna jest tematyka poszczególnych rozdziałów, różne może być spojrzenie poszczególnych specjalistów na te same problemy, różne są populacje, refundacja i inne lokalne uwarunkowania. Polska ma, moim zdaniem, bardzo dobre zalecenia, głównie dlatego, że są one niezwykle praktyczne. Każdy, kto pracuje z chorym na cukrzycę, a przecież to nie tylko diabetolodzy, znajdzie wskazówki dla siebie. Bardzo konkretne, praktyczne wskazówki. I może, w zależności od potrzeby, z nich skorzystać. Polska wyróżnia się na tle innych krajów tym, że dokonuje aktualizacji co roku, podczas gdy w innych krajach aktualizacje są dokonywane z różną częstotliwością.
Co do ram strategicznych i kierunków na przyszłość ? tworząc zalecenia, kierujemy się obecnym stanem wiedzy. Zalecenia nie są prognozami ani wytyczaniem przyszłych kierunków, nie taka jest ich rola. One mają dać lekarzowi wskazówki, jak postępować z chorym według aktualnego stanu wiedzy medycznej.
Mimo że Polskie Towarzystwo Diabetologiczne opracowuje swoje zalecenia, to robi to z uwzględnieniem europejskich i amerykańskich?
Oczywiście tak, zapoznajemy się z tymi zaleceniami. Czasami wprowadzamy pewne tematy, które ona zawierają, niekiedy staramy się ujednolicić nasze zalecenia z innymi, na przykład cele terapeutyczne leczenia dyslipidemii ujednolicono z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą oraz Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego. A bywa też, że idziemy inną drogą, uważając, że ich zalecenia w Polsce się nie sprawdzą.
Czego zazwyczaj dotyczą wytyczne, jakich konkretnie obszarów?
Najogólniej można powiedzieć: wszystkiego. Od prewencji, poprzez diagnostykę i leczenie cukrzycy oraz jej powikłań, monitorowania wyrównania choroby do zasad postępowania w poszczególnych, konkretnych sytuacjach. To ogromna praca zespołu, liczącego kilkadziesiąt osób, ekspertów z wielu dyscyplin.
Co ostatnio pojawiło się ciekawego w tych wytycznych?
Tych aktualizacji jest sporo. Na przykład w obszarze koncepcji leczenia nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 z udokumentowaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, skurczową niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub przy współistnieniu wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego rekomendowane jest zastosowanie wczesnej terapii skojarzeniowej dwoma lekami. Do metforminy dodajemy lek zmniejszający ryzyko progresji tych schorzeń, czyli inhibitor SGLT-2 lub agonistę receptora GLP-1. I to niezależnie od wyrównania cukrzycy.
Tu akurat wyprzedzamy zalecenia amerykańskie i europejskie, które w swoim schemacie leczenia zalecają u takich chorych najpierw metforminę, a dopiero jeżeli wyrównanie cukrzycy jest niewystarczające ? dołączenie leku z jednej z dwóch wymienionych wyżej grup. Ale według nas nie ma sensu takie ograniczenie ich stosowania, bo leki te działają korzystnie na układ sercowo-naczyniowy również u chorych z dobrze wyrównaną cukrzycą. Dlatego uważamy, że należy podawać je pacjentom niezależnie od wyrównania cukrzycy, niezależnie od tego, czy stężenie hemoglobiny glikowanej jest wyższe, czy niższe od 7%.
Jeden z rozdziałów poświęcono kobietom w ciąży chorującym na cukrzycę.
To ważna grupa chorych. Kobiety w ciąży są zawsze przez lekarzy wszystkich specjalności, traktowane w sposób specjalny. Zalecenia dotyczą diagnostyki, grup ryzyka, monitorowania i leczenia, także po rozwiązaniu ciąży. Zaznaczono na przykład, że metformina przechodzi do mleka kobiecego w bardzo niskim stężeniu, dlatego pacjentki z cukrzycą mogą ją bezpiecznie stosować w okresie laktacji. Zwrócono uwagę na przygotowanie do ciąży, np. badania okulistyczne u kobiet z cukrzycą planujących ciążę. Nakreślono model opieki nad ciężarnymi, podkreślono konieczność opieki wielodyscyplinarnej. W sumie, moim zdaniem, to bardzo dobrze przygotowany rozdział.
W zaleceniach niejednokrotnie pojawiają się algorytmy.
Takie algorytmy są dodawane, aby ułatwić lekarzom zajmującym się chorymi na cukrzycę poodejmowanie decyzji chociażby w kwestii wyboru terapii. Na przykład przy neuropatii, która może się rozwijać już na etapie stanu przedcukrzycowego, pokazujemy prostą tabelkę ? algorytm leczenia objawowego bólu neuropatycznego w somatycznej neuropatii cukrzycowej. Nie trzeba nawet czytać tekstu, wystarczy rzut oka na taką tabelkę i już wiadomo, co robić. Taka właśnie jest rola algorytmów ? przedstawienie prawidłowego sposobu postępowania w przejrzystej i zrozumiałej formie.
W czasie pandemii zalecenia mają szczególne znaczenie?
W związku z pandemią w wytycznych pojawiło się trochę informacji i wskazówek dotyczących koronawirusa. Jednak nie ma osobnego rozdziału na ten temat. PTD wydało natomiast osobny dokument, niezależny od corocznych zaleceń, w którym stara się te kwestie uregulować.
Na początku wspomniał Pan, że przy opracowywaniu zaleceń biorą udział eksperci z różnych dziedzin. To już nie tylko diabetolodzy, kardiolodzy, hipertensjolodzy, endokrynolodzy, ale i? psycholodzy?
Cukrzyca jest chorobą, która z racji swojego charakteru wymaga wielokierunkowego podejścia, stąd tylu ekspertów. Jeden z rozdziałów zaleceń PTD dotyczy opieki psychologicznej nad chorym na cukrzycę. Jest to ważne, przede wszystkim dla zapewnienia optymalizacji wyników leczenia i poprawy jakości życia chorego. Choć akurat w składzie zespołu opracowującego zalecenia mamy psychiatrów, a nie psychologów.
Czy konieczne jest coroczne korygowanie zaleceń?
W cukrzycy bardzo dużo się w ostatnich latach działo i wciąż się dzieje, publikowana jest corocznie duża liczba nowych badań, mają miejsce kolejne przełomy w leczeniu, co przekłada się na wytyczne. A w czasie pandemii, kiedy sytuacja w medycynie i ochronie zdrowia zmienia się jeszcze szybciej, aktualizacja zaleceń jest wręcz konieczna.
Rozmawiała: Bożena Stasiak