Kluczowym elementem terapii pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest stosowanie interwencji zmniejszających wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego, leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc, leczenie niedoboru żelaza i niedokrwistości, które są ważnymi składnikami zwiększającymi ryzyko sercowo-naczyniowe ? mówi prof. Piotr Rozentryt ze Śląskiego Centrum Chorób Serca.
Zależność między chorobami nerek a chorobami serca znana jest od dawna, zwłaszcza między przewlekłą chorobą nerek a niewydolnością serca.
To zależność obustronna ? wzajemne, na dodatek silne oddziaływanie chorób nerek na funkcjonowanie układu krążenia i odwrotnie, chorób układu krążenia na pracę nerek. Dlatego mówimy o zespole sercowo-nerkowym.
Z przewlekłą chorobą nerek mamy do czynienia wówczas, gdy co najmniej przez trzy miesiące utrzymuje się jedna z następujących nieprawidłowości: albuminuria ? wydalanie więcej niż 30 mg albumin na 1 g wydalanej z moczem kreatyniny, filtracja kłębuszkowa poniżej 60 ml/minutę lub nieprawidłowa struktura nerek. Istotną cechą umieszczoną w definicji jest etiologia uszkodzenia, ponieważ przypadki przebiegające z białkomoczem w przebiegu np. cukrzycy czy zapalnych glomerulopatii charakteryzują się szczególnie dużym ryzykiem progresji do mocznicy z koniecznością dializ.
Przewlekła choroba nerek może różnie przebiegać, mieć różne stadia i od tego będą zależeć rokowania dotyczące chorobowości sercowo-naczyniowej i nerkowej. Istotne są ponadto choroby współistniejące, a PChN dotyczy głównie osób starszych, które takich schorzeń mogą mieć całkiem sporo. Terapia chorób układu krążenia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, biorąc pod uwagę jej szerokie spektrum, od przypadków z tylko nieznacznie upośledzoną filtracją czy nawet filtracją prawidłową, fazą mocznicy, leczenie nerkozastępcze czy stan po przeszczepieniu, wymaga odpowiedniego, zróżnicowanego podejścia terapeutycznego. Oznacza to również, że w każdym stadium przewlekłej choroby nerek istnieją inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. To zaś determinuje wybór takich, a nie innych leków. Może to również oznaczać, że leków kardiologicznych, które moglibyśmy bezpiecznie zastosować przy mniej zaawansowanej postaci przewlekłej choroby nerek, w postaci bardziej zaawansowanej już nie możemy podać, bo mogłyby zwiększyć ryzyko chorobowości i nawet zgonu.
Trzeba brać pod uwagę, że kiedy filtracja kłębuszkowa maleje, rośnie ryzyko działań niepożądanych wielu leków, których zastosowanie jest uzasadnione dla poprawy rokowania z przyczyn serowo-naczyniowych. Szczęśliwie dziś mamy w czym wybierać, musimy jednak mieć świadomość ograniczeń.
Leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron są podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu chorych z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową czy niewydolnością serca. Obecność u takich pacjentów przewlekłej choroby nerek z jednej strony uzasadnia ich użycie dla spowolnienia filtracji i zmniejszenia białkomoczu, z drugiej strony musi być dostosowane do aktualnej filtracji, skłonności do rozwoju hiperkaliemii i zmniejszenia diurezy. Ogólnie, przeciwskazane jest łączenie inhibitorów konwertazy z sartanami lub blokerami reniny, dopuszczalne skojarzenie pojedynczego leku z dwóch pierwszych klas z antagonistami aldosteronu. Progiem filtracji, poniżej której nie należy ich stosować, jest 15 ml/min (lub hiperkaliemia) w przypadku inhibitorów konwertazy i sartanów, i 30 ml/min w przypadku antagonistów aldosteronu.
Ostatnio wprowadzoną do terapii grupą leków są flozyny; ich użycie z intencją zmniejszenia chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest uzasadnione u pacjentów z cukrzycą, niezależnie od niej, z niewydolnością serca oraz u chorych z przewlekłą chorobą nerek do filtracji 30 ml/min.
W ostatnim czasie do terapii wprowadzono także nowe żywice jonowymienne, które mogą z powodzeniem ograniczyć ryzyko hiperkaliemii i umożliwić tym samym utrzymanie w terapii preparatów nasilających retencję potasu we krwi.
Obecność przewlekłej choroby nerek nie nakłada ograniczeń na stosowanie blokerów kanałów wapniowych i beta-blokerów. Warto natomiast zwrócić uwagę na stosowanie diuretyków. Leki te stanowią heterogenną grupę, a głównym obszarem ich zastosowania są pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca. Poniżej filtracji 30 ml/min należy preferować stosowanie diuretyków pętlowych, a ich dawka powinna być dostosowana do wielkości filtracji poprzez śledzenie odpowiedzi natriuretycznej po pojedynczej ich dawce. Ze względu na wysokie lub bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów z chorobą nerek, uzasadnione jest zastosowanie leczenia hipolipemizującego z podawaniem silnych statyn i ewentualnie ezetymibu.
Choć rzadko jest to tematem zajmującym kardiologów, kluczowym elementem terapii pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest stosowanie interwencji zmniejszających wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego (niektóre z nowych leków tego rodzaju są równocześnie donatorami żelaza), leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc, m.in. przez suplementację witaminy D, leczenie niedoboru żelaza i niedokrwistości, które są ważnymi składnikami zwiększającymi ryzyko sercowo-naczyniowe.