Więcej

    Prof. Piotr Rozentryt: Jak przewlekła choroba nerek modyfikuje terapię kardiologiczną

    Kluczowym elementem terapii pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest stosowanie interwencji zmniejszających wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego, leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc, leczenie niedoboru żelaza i niedokrwistości, które są ważnymi składnikami zwiększającymi ryzyko sercowo-naczyniowe – mówi prof. Piotr Rozentryt ze Śląskiego Centrum Chorób Serca.

    Zależność między chorobami nerek a chorobami serca znana jest od dawna, zwłaszcza między przewlekłą chorobą nerek a niewydolnością serca.

    To zależność obustronna – wzajemne, na dodatek silne oddziaływanie chorób nerek na funkcjonowanie układu krążenia i odwrotnie, chorób układu krążenia na pracę nerek. Dlatego mówimy o zespole sercowo-nerkowym.

    Z przewlekłą chorobą nerek mamy do czynienia wówczas, gdy co najmniej przez trzy miesiące utrzymuje się jedna z następujących nieprawidłowości: albuminuria – wydalanie więcej niż 30 mg albumin na 1 g wydalanej z moczem kreatyniny, filtracja kłębuszkowa poniżej 60 ml/minutę lub nieprawidłowa struktura nerek. Istotną cechą umieszczoną w definicji jest etiologia uszkodzenia, ponieważ przypadki przebiegające z białkomoczem w przebiegu np. cukrzycy czy zapalnych glomerulopatii charakteryzują się szczególnie dużym ryzykiem progresji do mocznicy z koniecznością dializ.

    Przewlekła choroba nerek może różnie przebiegać, mieć różne stadia i od tego będą zależeć rokowania dotyczące chorobowości sercowo-naczyniowej i nerkowej. Istotne są ponadto choroby współistniejące, a PChN dotyczy głównie osób starszych, które takich schorzeń mogą mieć całkiem sporo. Terapia chorób układu krążenia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, biorąc pod uwagę jej szerokie spektrum, od przypadków z tylko nieznacznie upośledzoną filtracją czy nawet filtracją prawidłową, fazą mocznicy, leczenie nerkozastępcze czy stan po przeszczepieniu, wymaga odpowiedniego, zróżnicowanego podejścia terapeutycznego. Oznacza to również, że w każdym stadium przewlekłej choroby nerek istnieją inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. To zaś determinuje wybór takich, a nie innych leków. Może to również oznaczać, że leków kardiologicznych, które moglibyśmy bezpiecznie zastosować przy mniej zaawansowanej postaci przewlekłej choroby nerek, w postaci bardziej zaawansowanej już nie możemy podać, bo mogłyby zwiększyć ryzyko chorobowości i nawet zgonu.

    Trzeba brać pod uwagę, że kiedy filtracja kłębuszkowa maleje, rośnie ryzyko działań niepożądanych wielu leków, których zastosowanie jest uzasadnione dla poprawy rokowania z przyczyn serowo-naczyniowych. Szczęśliwie dziś mamy w czym wybierać, musimy jednak mieć świadomość ograniczeń.

    Leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron są podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu chorych z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową czy niewydolnością serca. Obecność u takich pacjentów przewlekłej choroby nerek z jednej strony uzasadnia ich użycie dla spowolnienia filtracji i zmniejszenia białkomoczu, z drugiej strony musi być dostosowane do aktualnej filtracji, skłonności do rozwoju hiperkaliemii i zmniejszenia diurezy. Ogólnie, przeciwskazane jest łączenie inhibitorów konwertazy z sartanami lub blokerami reniny, dopuszczalne skojarzenie pojedynczego leku z dwóch pierwszych klas z antagonistami aldosteronu. Progiem filtracji, poniżej której nie należy ich stosować, jest 15 ml/min (lub hiperkaliemia) w przypadku inhibitorów konwertazy i sartanów, i 30 ml/min w przypadku antagonistów aldosteronu.

    Ostatnio wprowadzoną do terapii grupą leków są flozyny; ich użycie z intencją zmniejszenia chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest uzasadnione u pacjentów z cukrzycą, niezależnie od niej, z niewydolnością serca oraz u chorych z przewlekłą chorobą nerek do filtracji 30 ml/min.

    W ostatnim czasie do terapii wprowadzono także nowe żywice jonowymienne, które mogą z powodzeniem ograniczyć ryzyko hiperkaliemii i umożliwić tym samym utrzymanie w terapii preparatów nasilających retencję potasu we krwi.

    Obecność przewlekłej choroby nerek nie nakłada ograniczeń na stosowanie blokerów kanałów wapniowych i beta-blokerów. Warto natomiast zwrócić uwagę na stosowanie diuretyków. Leki te stanowią heterogenną grupę, a głównym obszarem ich zastosowania są pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca. Poniżej filtracji 30 ml/min należy preferować stosowanie diuretyków pętlowych, a ich dawka powinna być dostosowana do wielkości filtracji poprzez śledzenie odpowiedzi natriuretycznej po pojedynczej ich dawce. Ze względu na wysokie lub bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów z chorobą nerek, uzasadnione jest zastosowanie leczenia hipolipemizującego z podawaniem silnych statyn i ewentualnie ezetymibu.

    Choć rzadko jest to tematem zajmującym kardiologów, kluczowym elementem terapii pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest stosowanie interwencji zmniejszających wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego (niektóre z nowych leków tego rodzaju są równocześnie donatorami żelaza), leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc, m.in. przez suplementację witaminy D, leczenie niedoboru żelaza i niedokrwistości, które są ważnymi składnikami zwiększającymi ryzyko sercowo-naczyniowe.

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prezes Grądkowski: „Ta ustawa może pogrążyć polskich producentów”. Posłowie uspokajają

    Założenia są bardzo dobre: ustawa ma zapewnić pacjentom bezpieczeństwo. Popieram ten postulat, jednak najwięcej wątpliwości budzą przepisy dotyczące propozycji kar. Nasza propozycja polega na dodaniu...

    Czy higiena jamy ustnej powinna zostać włączona do metod walki z COVID-19? Dzień Nitkowania – 26 listopada 2021 r.

    Nitkowanie zębów znacząco wpływa na poprawę jakości zdrowia jamy ustnej i powinno stanowić nieodłączny element codziennej higieny.Samo szczotkowanie zębów nie wystarczy, aby zapobiegać namnażaniu...

    Michał Nitka: Leki blisko pacjentów

    Europa straciła pozycję lidera w obszarze produkcji aktywnych składników farmaceutycznych w  sektorze leków generycznych. Teva, jako jeden z największych dostawców leków do europejskich  systemów  opieki zdrowotnej, dba o zaopatrzenie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D